体外受精-胚胎移植治疗后早期自然流产相关因素分析

　　作者：孙艳兰　程玲慧　曹云霞　　作者单位：合肥　安徽医科大学附属医院妇产科
　　随着促排卵方案、胚胎培养及移植技术的改进，辅助生殖技术的临床妊娠率有了很大提高，但是成功分娩率日益受到人们关注和重视。自然流产是辅助生殖技术(assisted reproductive technology ，ART)常见并发症，也是降低成功妊娠率的重要风险因素之一。了解自然流产的相关信息，可以有效地采取防治措施，对提高ART成功妊娠率和人们的生活质量具有重要的临床意义。为此，本文对IVF-ET后自然流产临床资料进行回顾性分析，以探讨自然流产相关风险因素，对临床治疗有指导意义，提高成功妊娠率。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　选择2008年4月到2010年1月在我院生殖医学中心接受ART治疗后获得临床妊娠周期691个，排除存在卵巢囊肿、多囊卵巢综合征、卵巢早衰或其他内分泌系统疾病，选择男方因精子质量欠佳、逆行射精或非梗阻性无精子症行卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection， ICSI)或女方因输卵管因素或盆腔炎症行IVF-ET，按妊娠后的结局不同进行分组研究，其中自然流产组80例，继续妊娠组611例。
　　1.2　诊断标准

　　移植后每天给予黄体酮60 mg肌肉注射，于胚胎移植后2周经尿妊娠试验阳性及35 d超声检查有孕囊确诊为临床妊娠。早期自然流产的确诊，排除解剖、感染、遗传、创伤等因素，且均经临床病史、体检、B超证实胚胎停止发育。
　　1.3　统计学处理
　　数据资料利用SPSS 13.0软件分析，对称分布的计量资料用 x- ±s表示，采用方差分析进行比较，有差异的再进行两两比较的q检验;非正态分布的计数资料用中位数表示，采用非参数检验进行比较;计数资料行χ2检验，组间率的比较采用 t检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　按照不同的妊娠结局把691个周期分为两组，A组为早期流产组，B组为继续妊娠组，从两组的临床资料比较来看，启动日LH、启动日E2、Gn用量、取卵日内膜厚度、取卵日E2、取卵日P、取卵日LH、获卵数、A级胚胎数已经移植数目差异均无统计学意义(P>0.05)，比较两组之间的平均年龄、不孕年限、体质量指数、基础窦卵数、启动日FSH差异有统计学意义(P<0.05)。ICSI组流产率12.8%(38/38+258)，与IVF组流产率10.6%(42/42+353)相仿，差别无统计学意义(P<0.05)。表1　流产组和继续妊娠组临床资料比较
　　3　讨论

　　3.1　年龄与IVF-ET后流产发生的关系

　　由于社会和环境因素的影响，接受ART治疗患者的年龄较自然妊娠者大，年龄是影响ART成功妊娠的重要因素之一。随着年龄的增加，卵巢功能减退，卵子质量下降，使胚胎非整倍体危险性增加[1]，ART成功妊娠的几率降低、流产率增高。早期自然流产与胚胎染色体异常有非常密切的关系，Kim等[2]研究辅助生殖技术治疗后流产患者中发现，52.62%的自然流产中绒毛染色体有不同程度和类型异常，大多是常染色体三倍体异常，其中性染色体异常(11.69%)主要发生在由于男方因素导致不孕而使用ICSI方法治疗的患者。Vitaly等人对年龄进行分析发现小于30岁的绒毛染色体异常发生率26.1%、30～34岁之间是38.2%、35～39岁之间是51.3%、大于39岁是65.9%。本研究显示早期流产组患者平均年龄(32.31±4.64)比继续妊娠组的(30.37±3.97)高，差异有统计学意义。同时，在本文的研究中还发现流产组的基础窦卵数较对照组低、基础FSH水平较对照组高，说明卵巢功能在一定程度上有所减退。另一方面子宫内膜随着年龄增加在形态上胶原含量增加，内膜细胞性激素受体减少，子宫内膜对性激素反应有不同程度下降，使蜕膜容积减少，内膜容受性下降。这些对ART结局均产生负面影响。
　　3.2　体质量与IVF-ET后流产发生率的关系
　　体质量指数过高或过低都可以增加辅助生殖技术后流产发生的风险[3]。女性肥胖增加IVF周期的早期自然流产率;并对IVF及ICSI的妊娠结局均产生负面影响[4]。肥胖会使IVF及ICSI治疗中Gn用量增加导致卵巢过度刺激，妊娠率下降，流产率增加[5]，女性体质量过低， 可能造成脑垂体分泌卵泡刺激素及黄体生成素不足， 导致卵巢激素分泌减少， 继发闭经及不孕症。Zdravka等对进行IVF或ICSI及冷冻胚胎移植( F-ET)的患者进行回顾性病例分析，发现BMI<20及>28均增加早期流产率。但有文献报道，女性低体质量与辅助生育妊娠结局无显著相关性[6]。妊娠期体质量指数的增加会加重身体的负荷量，引起一系列并发症，包括促排卵过程中会增加Gn用量引起卵巢过度刺激、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病和胎儿生长受限等，均可导致流产的发生。本文研究流产组体质量指数较继续妊娠组高，差异有统计学意义(P<0.05)，因此鼓励肥胖患者在接受ART治疗前减轻体质量，是降低流产率，增加成功率的一种简单有效的方法。
　　3.3　不同的受精方式与流产的关系
　　卵胞质内单精子注射技术的出现给少弱精子症患者带来了希望，ICSI是否对胚胎产生不利的影响，目前报道不一。ICSI逃避了自然选择过程，增加非整倍体发生率[7]，其原因如下：①物理或生化因素影响卵子质量或改变减数分裂时纺锤体功能;②超促排卵药物影响;③在协助精子进入卵胞质的过程中注入外源性DNA;④注射的精子含有染色体异常;⑤传输由于精子结构异常导致不孕的缺陷基因;⑥雄配子结构缺陷;⑦精子激活因子异常;⑧精子线粒体DNA结合时发生异常;⑨雌配子结构异常。但是有的研究比较ICSI和IVF胚胎非整倍体发生的几率无明显差异[8]。Kim等人的研究也证实ICSI技术自身不会增加胚胎非整倍体发生的风险，主要是父母双方自身潜在的风险增加了胚胎异常的几率[2]。本文研究ICSI组流产率12.8%，与IVF组流产率10.6%相仿，差别无统计学意义(P>0.05)，说明ICSI技术可能不增加流产率的发生。
　　3.4　超促排卵药物与黄体支持
　　控制性超排卵产生的一系列超生理改变会使子宫内膜发育异常和卵巢过度刺激，从而影响胚胎着床和妊娠维持。子宫内膜的形态、厚度、容积及内分泌等改变均可对胚胎着床不利。子宫内膜的周期性血管生成主要受性激素调控，适宜的子宫内膜局部血管化程度对于胚胎着床和持续生长发育至关重要[9]，由于促排卵药物的应用，大量的卵泡生长，卵巢分泌雌孕激素的量、比例明显不同于自然月经周期的变化;过高的雌激素造成雌激素受体功能下调，导致雌激素生物效应相对下降，子宫内膜腺体增殖不足，发育欠佳，而间质血管上皮雌激素受体丰富，使间质发育早于子宫内膜腺体腺体，高雌激素导致血管增生和血管通透性增加引起间质水肿，影响正常妊娠的维持。
　　在ART超促排卵中合用GnRH-a也可引起黄体功能不足而诱发流产，这是由于GnRH-a在诱发超促排卵过程中，虽可防止过早的LH峰出现，增加卵子数量、质量和总的妊娠率，但是LH的过度抑制，又会使黄体期缩短，黄体期孕酮产生不足，加上GnRH-a的溶黄体作用，及ART卵泡穿刺导致颗粒细胞的过多丢失，使颗粒黄体细胞数减少，出现黄体功能不全[10]，导致早期流产。因此，在超促排卵过程中应掌握促排卵药物的应用方法和使用剂量，预防卵巢过度刺激的发生，同时需重视黄体功能的支持，取卵术后常规给予黄体酮或绒毛膜促性腺激素支持黄体功能，以降低早期流产的发生率。
　　本研究的结果显示辅助生殖技术治疗后早期自然流产率11.6%，与正常妊娠早期流产率10%～20%相比并不有所增高，这可能与辅助生殖技术(促排卵方案、胚胎培养技术、黄体酮的应用等)改进有关，优质胚胎获得率提高、子宫内膜环境改善降低了早期流产的发生率。综上，对不孕患者应该尽早接受辅助生殖技术治疗，随着年龄的增长，流产的几率增加，可能与胚胎的非整倍体增加有关。肥胖对妊娠结局产生负面影响，导致一系列并发症的发生，因此在接受ART之前可通过体育锻炼或药物(如二甲双胍)减轻体质量。然而，从本文研究胚胎的质量和数量与流产的发生没有影响，有待更深入的研究。