代谢综合征与心脑血管缺血性卒中

　　作者：徐姜定　　作者单位： 杭州市人民医院 本文作者系本刊编委、杭州市人民医院神经内科主任医师

　　【关键词】 代谢综合征 心脑血管 缺血性卒中
　　代谢综合征(Mets)是一组心、脑血管疾病的严重危害因素，主要组分包括高血压、高血糖、血脂异常和中心性肥胖。代谢综合征这一名称，早由Reaven于1988年提出，以前曾一度称为代谢紊乱综合征、心脑血管代谢综合征、多危险因素综合征，以及胰岛素抵抗综合征等。因代谢综合征易引起心、脑、肾等血管疾病，尤其是引起心、脑血管动脉粥样硬化并发缺血性卒中，当前，已引起广大临床工作者重视。美国临床内分泌专家协会分别提出了不同定义和标准。我国于2004年由中华医学会糖尿病分会根据中国人代谢综合征研究提出了我国的诊断标准。该标准具备以下4项组分中3项或全部：(1)超重和(或)肥胖：体质指数(MBI)≥25.0kg/m2;(2)高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1mmol/L和(或)餐后2h血糖≥7.8mmol/L，或已确诊为糖尿病并治疗者;(3)高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，和(或)已确认为高血压并治疗者;(4)血脂紊乱：空腹血三酰甘油(TG)≥1.7mmol/L，和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<0.9mmol/L、女性<1.0mmol/L。目前全世界应用较广泛的定义是2005年4月由国际糖尿病联盟(IDF)提出的代谢综合征全球共识定义。新定义明确指出，诊断代谢综合征必须符合以下条件：中心性肥胖并且合并以下4项指标中的任意2项：(1)TG水平升高，>150mg/dl(1.7mmol/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;(2)HDL-C水平降低，男性<40mg/dl(1.03mmol/L)，女性<50mg/dl(1.29mmol/L)或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;(3)血压升高，收缩压(SBP)≥130mmHg或舒张压(DBP)≥85mmHg，或此前己被诊断为高血压而接受治疗;(4)空腹血糖升高，FPG≥100mg/dl(5.6mmol/L),或已被接受诊断为2型糖尿病。此定义和诊断标准的提出有助于确诊2型糖尿病与心、脑血管疾病的高危人群，并适用于任何国家。以上代谢综合征定义的提出虽有所区别和侧重，但其代谢综合征各组分基本要点未出现本质改变，均是引起心、脑血管卒中的危险因素。美国学者Ninomiya等对10357例患者进行研究结果认为，代谢综合征与发生心、脑血管卒中有显著相关。代谢综合征发生卒中风险约为无代谢综合征患者的2倍(其中男性增高78%，女性增高1倍以上)。Bang等采用多因素回归性分析，并对512例动脉粥样硬化性卒中患者进行分析提出，代谢综合征已成为动脉粥样硬化并发心、脑肾血管缺血性卒中的一组中重要独立危险因素。
　　1 代谢综合征并发缺血性卒中具有共同病理基础

　　代谢综合征组分中，无论是高血糖、高血压、高血脂异常、中心性肥胖，均可引起全身血管，尤其是心、脑、肾等脏器血管动脉粥样硬化，如长期吸烟、过量饮酒、高脂肪摄入、少动、肥胖等，均可促进或加重动脉粥样硬化性改变。动脉粥样硬化是一种慢性进行性、复杂性血管硬化性疾病，主要侵犯体内大、中、小动脉及微小血管，尤其是对心脏冠状动脉、脑内血管及肾脏血管损害更加明显，而且冠状动脉粥样硬化与脑内血管粥样硬化二者常同时合并存在。Bae研究发现冠状动脉与颅内血管病变二者具有共同病理基础与诱发因素。Teggioli研究报告认为10%～20%有症状表现的冠状动脉粥样硬化性狭窄，同时存在着颅内、外血管狭窄或阻塞性病变，因此，认为二者呈密切相关。冠状动脉病变加重导致颅内外血管狭窄性病变所累及之血管数目亦增多。国内张氏报告对363例老年尸检中也发现证实，冠状动脉与颈动脉粥样硬化与椎基底动脉硬化程度呈正相关。Roms研究认为颈动脉粥样硬化是引起缺血性卒中常见原因。西方国家有19%～31%缺血性卒中是颈动脉粥样硬化所致。但Rothme发现，颈动脉狭窄致远端血管血流量减少，并不一定会发生缺血性卒中，只有颈动脉狭窄加上有不稳定斑块或不规则斑块，才会引起斑块脱落而发生缺血性卒中。脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块检出率高达60%～70%。据研究，动脉斑块可分几种类型，扁平型硬斑、内膜粗糙型软斑、溃疡斑及混合斑块等，其中，软斑、溃疡斑、混合斑块是引起卒中常见斑块，这些斑块含脂质较高，纤维成分少，斑块硬度较差，容易脱落致心、脑血管阻塞。当心、脑血管发生梗死后，组织立即发生缺血、缺氧。据现代研究认为，缺血缺氧引起组织损伤呈级联反应所致，如细胞内钙超载、自由基大量产生、炎症发应、一氧化氮过多产生、兴奋性氨基酸堆积等。组织发生轻度缺血缺氧后可引起细胞凋亡，如果严重缺血缺氧后则引起细胞死亡。
　　2 高血压与心、脑卒中的相关性
　　国内外一致，高血压是作为心脑血管卒中的重要独立危险因素。长时期高血压患者，血压得不到良好控制，可以提前出现动脉粥样硬化。急性血压升高时，可发生脑内血管破裂而发生急性出血性卒中(脑出血);高血压合并糖尿病、血脂异常，可加快、加重心、脑血管动脉粥样硬化。WHO对50个国家统计数据显示，糖尿病合并高血压比率高达20%～40%。Asakawa等研究表明，糖尿病并发高血压发生心、脑梗死比率明显高于单纯性高血压发生心、脑梗死比率。糖尿病合并高血压患者中，82%至少发生过1次以上无症状脑梗死。有人报告高血糖合并高血压发生心、脑卒中高达67%，而单纯性高皿压仅占6%～10%。不论年龄和性别，高血压合并糖尿病发生心、脑卒中呈明显相关性。我国对35～94岁的人群中，血压水平与10年心、脑血管疾病发病风险进行前瞻性研究提出，2级高血压(160～179/100～109mmHg)发生急性缺血性和出血性卒中发病的相对危险性分别为控制理想血压组(血压<120/80mmHg)的4.9倍和11.7倍。3级高血压时，发生卒中风险度更高，可10倍以上，称为高血压极危状态。有人报告，收缩压每升高10mmHg，心、脑卒中危险度增加25%，舒张压每上升5mmHg时，卒中危险度增加40%。因此，良好控制高血压及血糖水平可预防或减少心、脑卒中的发生。
　　3 糖尿病与心、脑卒中的相关性
　　高血糖包括糖尿病及糖调节障碍，二者既是导致缺血性卒中重要危险因素，又是促进心、脑组织损伤、病情进展、恶化的重要原因。有学者研究提出，空腹血糖>13.4mmol/L、糖化血红蛋白(HbAle)>10.7%时，发生心、脑血管卒中危险度升高，如血糖控制良好，糖化血红蛋白下降1%，糖尿病引起病死率下降24%。因此，高血糖发生缺血性卒中及病情进展决定血糖水平。值得注意的是，对于糖调节障碍患者，如单纯性空腹血糖升高，并不会增加缺血性卒中发病危险性，而餐后血糖升高，长时期得不到良好控制，可增加卒中危险性。也有人报告发病3h的脑卒中患者，入院时血糖水平很高，提示预后不良。中年男性2型糖尿病发生卒中风险度约为非糖尿病者的3倍，而女性可高达5倍。如高血糖合并高血压、血脂异常，发生心、脑卒中危险性更大。糖尿病主要是中、小血管及微血管发生动脉粥样硬化多见，因此引起卒中以微小血管阻塞多见，核磁共振(MRI)也证实脑以小梗死或腔隙性梗死多见。但在临床上，一些中老年人口服降糖药，少数甚至使用胰岛素治疗，血糖仍难以控制良好水平。有的空腹血糖正常，而餐后2h血糖很高，主要原因是胰岛素抵抗引起，但更确切的说是胰岛β细胞功能衰退。国内童氏也报告，一旦诊断为糖尿病时，胰岛β细胞功能已丧失50%。据报告，2型糖尿病患者尸检中也发现胰岛β细胞减少40%左右。当然有些是胰岛素分泌缺陷，推测可能与遗传有关。影响β细胞功能下降，童氏研究认为有多种因素影响胰岛β细胞功能，如糖毒素作用、脂毒素作用、前炎症细胞因子、胰岛细胞淀粉样变等多种原因加速了β细胞功能减退，这些毒素作用甚至会加速细胞凋亡和死亡。
　　4 血脂异常与卒中的相关性
　　近年来，由于人们生活水平提高，高脂肪、高胆固醇饮食摄入过多，加上少运动等原因，均可引起肥胖体质，血脂异常也日益增多。高脂血症包括总胆固醇水平(TG)升高、低密度脂蛋白(LDL)升高、高密度脂蛋白(HDL)降低、三酰甘油(TC)及载脂蛋白A、B升高等。高血脂也是引起心、脑、肾血管病变的危险因素。高脂血症可引起或加重动脉粥样硬化性病变。Aeed等报告，血清胆固醇水平每增高1.03mmol/L，缺血性卒中相对危险性增高11%，降低低密度脂蛋白(LDL)，可使发生卒中的风险度下降25%。因此，认为总胆固醇水平(TG)与卒中呈对数独立相关，同时也可作为观察卒中预后的独立预测因素。低密度脂蛋白常作为降脂治疗观察指标，高密度脂蛋白(HDL-C)常作为发生卒中的重要保护因素，HDL-C每升高1mmol/L，发生卒中相对危险性降低47%。高血脂症除了加速动脉粥样硬化、促进血管壁内膜增厚外，同时增加血液粘绸度，加重血管狭窄或阻塞。
　　5 肥胖与卒中的相关性
　　肥胖指体重超过正常范围，体内脂肪过多，利用减少，首先在腹部、腰、臀部脂肪积蓄过多，人就会发胖，表现为腹部增大、腰围增粗、体重增加。据研究认为，单纯性肥胖者一般不会发生卒中危险，如合并高血压、糖尿病、血脂异常者，发生心、脑卒中危险性增加。Suk等研究发现，中心性肥胖仍是发生卒中独立危险因素。肥胖者存在着血检前状态，可导致血小板激活、凝血机制亢进、纤溶活性降低，特别是女性肥胖者更易发生心血管事件，危险性增加。肥胖与卒中关系尚存在着不同看法，有待于今后进一步研究探讨。
　　近国内外有学者研究提出，一些精神病患者中，长时期使用抗精神病药物后体重会增加，同时会引起代谢紊乱。因此，精神病患者合并高血压、2型糖尿病也比前增多。主要原因除了高脂肪摄入，运动缺乏外，长时期使用抗精神病药物，特别是氯氮平、奥氮平等药物可促进体重增加，人会发胖。因此，有些学者认为，代谢综合征也与长时间使用抗精神病药物有关，但确切原因有待于今后进一步研究。
　　作为代谢综合征(Mets)各重要组分，即高血压、高血糖、血脂异常、中心性肥胖，并不是彼此孤立，而相互间有着促进作用。高血糖可通过改变血液流变学，糖类代谢也可促进高血压及血脂异常，因此，各个危险因素彼此相互作用，相互影响，从而导致卒中发生。