脊柱胸腰段损伤合并隐性胸膜肺损伤时CT的诊断价值

　　作者：王立功 陈先 刘兰泽 孙来卿 卢占斌 安　　作者单位：河北省唐山市第二医院脊髓损伤科
　　【摘要】 目的 探讨脊柱胸腰段及脊髓损伤合并隐性胸膜肺损伤时的诊断方法，以防止漏诊，延误治疗。方法 回顾性调查我科收治的86例胸腰段及脊髓损伤患者，并对普通胸片和胸部CT扫描结果进行比较。结果 脊柱胸腰段及脊髓损伤合并隐性胸膜肺损伤者19例，发生率为22.1%，急诊室漏诊率63.1%。CT检查具有重要的诊断价值。结论 脊柱胸腰段及脊髓损伤时要警惕发生隐性胸膜肺损伤的发生，CT应作为常规的检查手段。
　　【关键词】 胸腰椎骨折;脊髓损伤;胸部损伤

　　脊柱胸腰段(T11～L1)骨折脱位是一种常见的创伤，往往伴有脊髓损伤。受伤早期患者双下肢瘫痪、腰背部疼痛难忍、损伤部位邻近胸廓。合并胸部损伤时如其症状、体征不明显，普通X线胸片未能显示时，易忽视隐性胸膜肺损伤的存在。胸部损伤是发病率和病死率较高的疾病，胸部X线片是初期的影像手段，当今CT已经普遍用于胸部损伤的诊断，鉴别肺、气管、骨骼 膈肌等的损伤[1]。我科2004年10月至2006年10月收治胸腰段损伤伴截瘫患者86例，发现有19例合并血、气胸或肺挫伤，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 86例中，男67例，女19例;平均年龄30.5岁。受伤原因坠落伤32例，车祸21例，重物砸伤33例;损伤部位T11 13例，T12 32例，L1 41例;屈曲压缩骨折31例，爆裂骨折35例，骨折脱位20例。脊髓损伤ASIA分级A级42例，B级23例，C级12例，D级9例。其中合并隐性胸部损伤19例。T11损伤合并6例，T12为8例，L1为5例。血胸单侧5例，双侧10例，血气胸损伤4例，均为单侧。其中8例存在小面积肺挫伤。
　　1.2 临床表现 19例合并隐性胸部损伤的患者，脊柱胸腰段损伤后，除有不同程度的截瘫症状外，腰背部疼痛较重。胸腰段棘突后突畸形，局部肿胀，压痛(+)，患者活动困难。胸部症状大多较轻，无明显的呼吸困难，有的患者痰中带少量血丝。因胸腰段骨折的存在，受伤者胸廓挤压痛均可能(+)。呼吸运动度减弱，呼吸音变化不明显。物理检查难确定是否有胸部损伤，以及损伤的程度。
　　1.3 方法 对脊柱胸腰段损伤患者进行胸部摄X线片及CT扫描检查。胸腰段呈不同程度及类型的骨折、脱位。胸部X线等检查因患者伤后只能卧位，除非合并较严重的血、气胸一般不易判断。胸部CT表现可准确显示出气胸，血胸及肺挫伤。胸腔积血CT表现为后胸壁平行的弓形或弧形均匀高密度影;气胸则可表现为前胸壁下胸腔内密度减低区域;肺挫裂伤所致小面积或局灶性肺出血。
　　2 结果

　　胸腰段及脊髓损伤患者中合并隐匿性血、气胸的患者19例，肺挫伤者总发病率为22.1%(19/86)，其中T11损伤合并血、气胸的发病率为46.2%(6/13)，T12为25.0%(8/32)，L1为12.2%(5/41);12例在急诊室未加重视，占19例患者中的63.1%。收到病房中检查胸部CT后才证实有胸部损伤。其中1例在手术麻醉前血氧监测时发现血氧饱和度持续低，经CT证实双侧胸腔积液、局部肺不张，胸腔闭式引流术后行后路内固定手术。所有患者无因呼吸功能障碍而出现呼吸衰竭者。
　　3 讨论

　　3.1 脊柱胸腰段及脊髓损伤合并隐性胸膜肺损伤的发病机制 当胸椎(T11、12)骨折脱位损伤时,暴力致椎体骨折碎裂、变形、椎体间相对移位以及肋椎关节损伤。椎体破碎的骨折块向四周爆裂、椎体的相对移位(前后或侧方)、肋椎关节的损伤，均可导致壁层或脏层胸膜及肺脏实质的破损。如果仅有壁层胸膜损伤,椎体骨折块断端及附属动、静脉损伤出血,经壁层胸膜的裂口进入胸腔,导致单纯血胸;如果脏壁层胸膜及肺实质均有损伤,则可造成血气胸损伤[2]。所以T11、12损伤时合并胸部损伤的比例较高。L1椎体处于胸腹腔交界处，T12～L1之间脱位时或L1损伤合并肋骨骨折时才会出现胸腔积液或积气。隐性胸膜肺损伤是指常规胸片未能显示而胸部CT可检出的胸部损伤。如果胸腰段骨折脱位不合并严重的肋骨骨折时，胸部损伤往往较轻不易被发现。
　　3.2 胸腰段脊柱及脊髓损伤合并隐性胸膜肺损伤时CT的诊断意义 胸腰段损伤时可能合并胸部损伤，这是由胸腰段的解剖特点决定的。胸腰段脊柱处于胸椎背弓与腰椎生理前凸的交界处，为脊柱垂直压缩损伤的受力集中点，爆裂骨折发生率高，也是脊柱脱位的多发部位，T11、12为游离肋，失去胸廓的保护，不但活动度大而且稳定性差，故引起的骨折往往为不稳定骨折，易引起胸膜、肺的损伤。但受伤早期血、气胸症状可能不严重[3]，往往被胸腰椎骨折脱位引起的剧烈疼痛及下肢的截瘫症状所掩盖。患者早期呼吸困难不明显，通过胸部望、触、叩、听等物理检查难以确定，所以胸部损伤往往不被重视。患者截瘫后只能卧位，X线检查胸部受体位的限制。由于密度和重力的作用,仰卧位时胸腔少量积气一般呈薄层状分布于胸腔前部,而少量积液分布于胸腔后部,当X线前后方向垂直投照时往往不易显示出阳性结果。胸片往往会忽视胸部损伤的严重性和程度，在有些病例中未能发现损伤的存在。在检查肺、胸膜及周围骨骼损伤中CT具有更高的灵敏度[4]。 CT检查具有较高的密度分辨率,并可获得无组织重叠的胸部横断面,能显著提高病变的检出率和诊断的准确性。CT能明确创伤病变的部位、性质、程度,为临床诊断及处理提供较单纯X线平片更多的信息及可靠的依据,为胸部创伤重要的检查方法之一[5]。CT能清晰的区分气胸还是皮下气肿，胸壁血肿还是非肺实质损伤，平片常常不能显示 [6] 。所以对于胸腰段脊柱损伤患者在急诊室对患者行脊柱CT检查的同时，如果怀疑存在胸部损伤，应同时进行胸部CT的检查，不仅减少患者反复搬运的痛苦，也防止脊髓损伤进一步加重的可能，并避免胸部损伤的漏诊。钱新初等[7]建议伤后患者不能站立而只能卧位摄片者，应在常规X线胸片基础上补充胸部CT扫描。Ali Salim等[8]认为多发伤的患者在经过CT检查时即使阳性率是低的，但是它能准确而迅速的鉴别出潜在的、危及生命的损伤。它的重要性在于除外有意义的损伤，并及时做出诊断和处置。
　　总之，我们认为脊柱胸腰段及脊髓损伤时，一定要警惕隐性胸膜肺损伤发生的可能，特别是骨折脱位较重者。应将胸部CT作为脊柱胸腰段损伤时的常规检查，防止漏诊延误治疗。
　　【参考文献】
　　1 Zinck SE, Primack SL.Radiographic and CT findings in blunt chest trauma.Thorac Imaging，2000,15:8796.

　　2 王敬博,夏群,王敏，等.胸椎骨折合并迟发性血胸的诊断与治疗.中华创伤杂志，2005,21:225226.

　　3 王大伟,杨晓飞,马金柱，等.胸椎骨折合并血气胸的诊断与治疗.骨与关节损伤杂志，1997,12:299300.

　　4 Miller LA. Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am， 2006,44:213224.

　　5 高艳,陈新晖,徐均超，等.胸部创伤的X线CT诊断.中华放射学杂志，1998, 32：179181.

　　6 Collins J. Chest wall trauma. Journal of Thoracic Imaging，2000，15:112119.

　　7 钱新初，唐肇普，刘三军. CT对外伤性隐性胸膜肺损伤的诊断价值. 中华创伤杂志，2005,21:404406.

　　8 Ali Salim MD, Burapat Sangthong MD, Matthew Martin MD, et al. Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury.Arch Surg，2006,141:468475.