急诊和择期空心钉固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较

　　作者：徐铁英,夏立强,王文, 孙彦光,白永哲 　　作者单位：北省秦皇岛市山海关人民医院
　　【摘要】 目的 比较不同时机空心钉固定治疗移位股骨颈骨折的临床疗效。方法 回顾分析1997年7月至2004年7月，采用空心钉固定治疗的获得系统随访的股骨颈骨折患者366例，选出有移位者即Garden分型中的Ⅲ型、Ⅳ型272例分为2组，其中伤后6 h内手术者为急诊组，计102例;2～7 d内手术者为延期组，计170例。比较2组术后的复位质量，骨折愈合情况，股骨头缺血坏死的发生率以及髋关节功能状况。结果 按Garden指数评价复位质量，急诊组优良率94.2%(94/102)，延期组优良率94.7%(149/170)，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，急诊组骨折愈合率95.1%(97/102)，延期组84.4%(149/170)，骨折愈合率急诊组较延期组高(P<0.05)。术后3年，急诊组股骨头缺血坏死率为12.7%(13/102)，延期组股骨头缺血坏死率为27.6%(47/170)，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。按Harris评分标准，分别于术后1、2年对髋关节功能进行评定，急诊组优良率为91.2%(93/102)和87.3%(89/102)，延期组优良率为84.1%(143/170)和72.9%(124/170)，术后1年2组差异无统计学意义(P>0.05);术后2年，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于移位型股骨颈骨折患者，急诊手术较延期手术骨折愈合率高，术后3年发生股骨头缺血坏死率低于延期组，且髋关节功能优于延期组，而两者的复位质量无明显差异。
　　【关键词】 股骨颈骨折;急诊;择期;骨折内固定术

　　股骨颈骨折具有较高的不愈合率和股骨头缺血坏死率，分别为15%和20%～30%[1]，在影响骨折愈合及股骨头缺血坏死的诸多因素中，手术时机和骨折复位质量及内固定物的选择是可以人为控制的，本组选用目前国内外普遍使用的空心钉内固定，针对手术时机这一因素进行分析。伤后早期手术既可降低病死率[2]又可降低股骨头缺血坏死率[3]，是股骨颈骨折治疗中不可忽视的重要因素。总结我院1997年7月至2004年7月手术治疗的有移位的股骨颈骨折患者272例，因手术时机不同取得不同疗效，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组272例患者均为有移位的股骨颈骨折，即Garden分型[4]中的Ⅲ型和Ⅳ型，其中6 h内手术者(急诊组)102例，男48例，女54例;年龄32～81岁，平均年龄56岁;2～7 d延期手术者(延期组)170例，男72例，女98例;年龄28～82岁，平均年龄58岁。
　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 急诊组：患者入院后急诊行心电图、凝血四项及末梢血糖测定，采用局麻或硬膜外麻醉，在C臂机下，完成对骨折的复位和三枚空心加压螺钉固定，其中大部分采用闭合复位，仅个别复位困难者行切开复位。
　　1.2.2 延期组：患者入院后先行胫骨关节牵引或皮牵引，常规进行心电图，凝血四项及血糖、肝肾功能测定，并进行合并症的治疗，经必要的准备后，在伤后2～7 d内行手术治疗，手术方法与急诊手术组相同。
　　1.3 术后处理 术后患肢外展10°～15°，足尖向上，可穿中立位防旋鞋固定，1周后行髋膝关节主动伸屈活动，2周后可扶双拐下地，3个月后逐渐负重行走。
　　1.4 评价内容及评价标准
　　1.4.1 复位质量评价：应用Garden指数，在正侧位X线片上，根据对线指数将复位结果分为4级。Ⅰ级：正侧位指数均在155°～180°;Ⅱ级：正或侧位指数有1个<155°或180°;Ⅲ级：正、侧位指数均<155°或侧位>180°;Ⅳ级：正位<150°或侧位>180°。Ⅰ、Ⅱ级为优良，Ⅲ、Ⅳ级为差。
　　1.4.2 骨折不愈合：术后12个月以上，仍可在X线片见到清晰骨折线并有相应的临床症状。
　　1.4.3 股骨头缺血坏死：X线片显示股骨头密度改变，包括硬化、囊性变、密度不均。
　　1.4.4 髋关节功能评定：采用Harris评分标准评定[5]。
　　1.5 随访

　　分别于术后1个月、3个月、6个月、1年、1.5年、2年、3年摄片，了解骨折愈合、股骨头缺血坏死情况及髋关节功能。
　　1.6 统计学分析
　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 复位质量

　　根据术后X线片上测量结果，急诊组Ⅰ、Ⅱ级复位94例，Ⅲ、Ⅳ级复位8例;延期组Ⅰ、Ⅱ级复位161例，Ⅲ、Ⅳ级复位9例。急诊组优良率94.2%，延期组优良率94.7%，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组手术复位优良率比较例(略)

　　2.2 骨折愈合

　　急诊组术后1年复查，愈合97例，未愈合5例，愈合率95.1%;延期组术后1年复查，愈合149例，未愈合21例，愈合率87.1%。骨折愈合率急诊组较延期组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2 2组术后1年骨折愈合率比较例(略)注：与延期组比较，*P<0.05

　　2.3 股骨头缺血坏死

　　术后2年，急诊组股骨头缺血坏死(含塌陷)10例(9.8%);延期组股骨头缺血坏死40例(23.5%)。术后3年，急诊组股骨头缺血坏死13例(12.7%);延期组股骨头缺血坏死47例(27.6%)。延期组坏死率均较急诊组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。表3 2组术后2、3年股骨头坏死比较(略)注：与延迟组比较，*P<0.05

　　2.4 髋关节功能Harris评分

　　2组分别于术后1、2年行髋关节功能Harris评分。术后1年，急诊组优50例，良43例，可6例，差3例，优良率91.2%;延期组优74例，良69例，可18例，差9例，优良率84.1%。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年，急诊组优48例，良41例，可10例，差3例，优良率87.3%;延期组优79例，良45例，可29例，差17例，优良率72.9%。急诊组优良率较延期组高，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。表4 2组术后关节功能优良率比较(略)注：与延期组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　3.1 股骨头颈部的血液供应特点
　　股骨头颈部的血液供应，目前是Crock所描述的股骨近端三组动脉系统[6]：位于股骨颈基底部的关节囊外动脉环;由关节囊外动脉环发出的走行于股骨颈表面的颈升动脉;圆韧带动脉。关节囊外动脉环后部主要由旋股内侧动脉的分支构成，关节囊动脉环前部主要由旋股外侧动脉的分支构成。颈升动脉分为前、后、内、外4组，外侧颈升动脉供应股骨头颈部大部分血运。颈升动脉在股骨头颈交界处关节软骨下方，构成滑膜下动脉环，发出穿动脉进入股骨头，称骺动脉，分外侧骺动脉和下方干骺动脉。圆韧带动脉来自旋股内侧动脉的分支。旋股内侧动脉的分支外侧骺动脉供应股骨头2/3～4/5的血液循环。股骨颈骨折移位时，可压迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支，很容易导致股骨头的缺血性坏死，且不利于骨折愈合，这是股骨颈骨折的一个特点[7]。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6 h就可造成骨细胞不可逆的损伤[1]，早期复位固定的完成可迅速纠正骨折移位而引起的血管扭曲与痉挛，有可能重新开放一些因扭曲成牵拉而暂关闭的支持带血管，坚强的内固定可使一些血管的连续性得以重建。如果复位和内固定延迟，这些血管的连续性将会丧失[8]。从恢复残存血管功能的角度看，应争取在伤后尽可能短的时间内完成内固定手术，我们强调6 h内完成。
　　3.2 疗效分析

　　移位型骨股颈骨折的治疗原则是：解剖复位，坚强固定，折端加压。空心钉内固定，能够达到坚强固定及折端加压作用。目前已成为股骨颈骨折治疗的方法。
　　3.2.1 手术时机对复位的影响：复位质量是影响骨折愈合率及股骨头缺血坏死率的重要因素。术前牵引，目的之一是为提高术中复位质量，但实际操作时，在病房向手术室转运过程中，移除牵引，原有牵引效果常常丢失，失去床旁牵引作用，本组病例中，未能显示手术时间差异对复位效果有显著影响，2组手术以Garden指数为评价标准，术后复位优良率差异无统计学意义(P>0.05)。
　　3.2.2 骨折愈合，股骨缺血坏死：骨折能否一期愈合及出现股骨头缺血坏死，与下列因素有显著关系：①损伤的程度，如骨折移位程度，粉碎程度和血运破坏与否;②骨折复位是否满意;③骨折固定是否稳定。即使骨折没有移位，也不能确保此股骨颈骨折会获得很好的结果。10%～15%的患者出现医生几乎无法控制的并发症[8]。本组患者因手术时机的不同，骨折愈合率及股骨头缺血坏死率出现了有统计学意义的显著性差异，急诊组优于延期组。分析原因应该是早期复位固定的完成，对骨折后头颈部的残存血供得以保护的结果。
　　3.2.3 对关节功能的影响：术后关节功能的恢复有赖于关节完好的解剖结构的重建、灵活无痛的关节运动以及恰当的功能锻炼。2组术后早期即开始指导患者行股四头肌功能锻炼，1周后行髋膝关节被动和主动伸屈活动。2周后扶双拐患肢不负重下地。3个月后逐渐负重行走。经肌力训练和关节活动度锻炼，予以相同的措施干预后，除外肌肉挛缩、肌肉萎缩、关节僵直因素造成的功能障碍，考虑影响功能预后的主要因素是股骨头坏死和塌陷、关节退变，造成关节不同程度的疼痛和活动范围受限。伤后1年，2组功能比较，急诊组优良率91.2%，延期组优良率84.1%，2组间异无统计学意义(P>0.05);伤后2年，即体现出显著性差异，急诊组优良率87.3%，延期组优良率72.9%，急诊组优良率较延期组高，时相与股骨头缺血坏死时间上一致。这表明在相同的干预下(功能锻炼、负重时间、并发症预防)，髋关节功能情况与股骨头缺血坏死情况具有相关性。可以认为施行急诊手术，保护了股骨头血运，增加骨折愈合几率，减少股骨头坏死以及晚期塌陷的发生率，从而获得了良好的功能恢复。
　　总之，急诊手术可以保护股骨头残存血供，有利于骨折愈合，降低股骨头坏死率，有利于关节功能的恢复。
　　【参考文献】
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