美蓝染色和美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的对比研究

        【摘要】 目的探讨美蓝染色和美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的效果。方法选择2013年8月至2014年8月期间北京大学人民医院住院确诊为乳腺癌的患者60例，随机平均分为两组，其中A组30例，年龄(48. 25±0.23)岁，采用单纯的美蓝染色检测早期乳腺癌前哨淋巴结；B组30例，采用美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结，比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率并与两组术后的病理结果进行对比。结果B组的检出率高于A组的检出率，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用美蓝+荧光显影联合法检测在早期乳腺癌前哨淋巴结检出率中具有较高的临床应用价值。 
        【关键词】
         美蓝染色；荧光显影；早期乳腺癌前哨淋巴结；病理检查 乳腺癌是近年来女性发病率较高的恶性肿瘤，且发病率呈现出逐年上升的趋势，严重威胁着女性的生命及健康，随着治疗研究的不断深入，通过手术治疗乳腺癌的方法大大提高了该病的预后，取得了良好的临床疗效。早期乳腺癌诊断使生存率达90%以上，尽管诊断及治疗不断进步，但是治疗中需要进行淋巴结的清扫，导致上肢麻木、水肿、疼痛及运动功能障碍等并发症，给患者带来痛苦。近年来临床上使用前哨淋巴结活检术，该方法可以用于鉴别是否发生了淋巴结转移，从而避免了不必要的淋巴结清扫。目前该项技术的示踪方法主要有核素法和染色法，但是临床上其检出率有待进一步的研究，由于核素法对设备要求高，具有放射性，仍处于实验阶段，目前已经广泛应用于临床检验的有美蓝染色法；另外荧光法的淋巴结清扫已经不断运用于临床，采用吲哚菁绿示踪，并根据淋巴结影像而显示出淋巴结情况。通过对两种不同染色法检测早期乳腺癌患者前哨淋巴结的对比研究，进一步了解哪种检测法能更好地检测早期乳腺癌前哨淋巴结数目，从而降低乳腺癌前哨淋巴结活检的 假阴性率，为患者选择适合的前哨淋巴结检测方法提供可靠的临床依据。 
        1 资料与方法
        1.1 一般资料：选择2013年8月至2014年8月期间北京大学人民医院住院确诊为乳腺癌的患者60例，随机平均分为两组，其中A组30例，采用单纯的美蓝染色检测早期乳腺癌前哨淋巴结，年龄(48. 25 +0. 23)岁；B组30例，采用美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结，年龄( 47. 48 +19. 63)岁。两组患者的一般资料相比差异未见统计学意义，具有可比性(P>0.05)。 
        1.2纳入标准：①临床分期T1 -2NOMO的早期乳腺癌患者，触诊结果为腋窝淋巴结阴性；②化疗后达到临床分期为T1-2NOMO的患者；③通过切除活检术或针吸细胞学术后确诊的患者；④对该手术操作知情并同意随机分配者。 
        1.3排除标准：①患侧有过乳腺手术史；②多灶性病变；③临床检查腋窝处淋巴结肿大者；④术前做过放疗；⑤患侧有过腋窝手术史；⑥孕妇或对显影剂药物过敏者。 
        1.4研究方法： 
        1.4.1 A组：患者取仰卧位，于患侧乳腺乳晕区皮下注射1%美蓝4 ml；在术前已行肿物切除活检或术中冰冻病理证实为乳腺癌，则注射于原肿瘤腔壁周围的皮下组织内。注射后10 - 15 min开始分离皮瓣，沿胸大肌外背阔肌前缘乳腺外上皱折处开始向腋窝寻找蓝染的淋巴管，沿蓝染淋巴管找出蓝染的淋巴结，予以摘除。记录检出的蓝染淋巴结数。 
        1.4.2 B组：患者在平卧的体位下，用亚甲蓝原液1 ml于术前15 min在乳晕周围或肿物周围行皮内注射，轻揉注射部位使染色剂更充分的沿着淋巴管扩散；接着5 min后用注射用水稀释吲哚菁绿(Indocyanine
Creen ICG) 25 mg -1 ml后皮内注射在乳晕周围或肿物周围，轻揉注射部位。示踪剂可沿着乳腺淋巴管回流到腋窝淋巴结，前哨淋巴结是其所必经的批淋巴结。接着用脉管系统成像仪观看ICG示踪剂，根据在淋巴管的回流途径汇聚所在为前哨淋巴结的体表投影，该处切开皮肤，皮下用脉管系统成像仪可快速找到前哨淋巴结，并成像在显示器上。同时亚甲蓝染色前哨淋巴结亦可肉眼可见。 
        1.5检测方法：采用两种不同的前哨淋巴结检测方法在术中行前哨淋巴结活检后，记录前哨淋巴结数目，再行腋窝淋巴结清扫。并对摘除的前哨淋巴结行病理检查，病理结果阴性者行腋窝淋巴结清扫后将剩下的腋窝淋巴结送病理检查，记录腋窝淋巴结阳性的患者，比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率。 
        1.6统计学方法：采用SPSS 17.0数据统计软件对所有临床资料和实验数据进行处理。应用￡检验和卡方检验对数据进行统计分析，P<0. 05为差异有统计学意义。 
        2结果
        两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率比较：B组的检出率为92. 68%(76/82)，高于A组[74. 39%( 61/82)]，两组比较差异有统计学意义(P=0. 024 <0. 05)。 
        3讨论
        乳腺癌前哨淋巴结是癌细胞先进过的淋巴结，几乎原发转移的肿瘤细胞都会将其捕获，还可以反映淋巴结转移情况。目前早期的乳腺癌前哨淋巴结的检测方法主要可通过染色法及核素法 研究发现核素法虽然准确率比染色法高，但是由于具有放射性且价格问题限制了该项方法的临床应用，近年来应用荧光导航成像技术定位原发肿瘤，通过注射造影剂可以 通过图像增强的形式显示出所需要定位的淋巴结等情况，由于红外荧光对组织具有较高的穿透性，可以通过肉眼分辨出较为清晰的解剖结构，通过术巾的荧光成像系统可以同时观察到外科解剖结构及红外信号。吲哚菁绿是水溶性探针，在血管里可以与血浆蛋白结合，并可以通过干细胞摄取后排泄，其不良反应非常小，由于其可以通过滤过荧光以外的光就可获得较高的信噪比，注射到淋巴管中不会外渗，因此可以用于识别淋巴管流人腋窝的位置情况。 
        本研究通过对比美蓝染色和美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的效果，并与术后的病理结果做对比，比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率，从而评价检验方法在早期乳腺癌检查中的应用价值，结果显示，美蓝+荧光显影联合法检出率要高于单用美蓝染色的检出率，两组比较差异有统计学意义。近年来越来越多研究显示常规对乳腺癌进行腋窝淋巴结的清除可以移除淋巴结，提高患者的生存率，但是许多患者手术后出现一系列的并发症，因此对清扫淋巴结的传统方法提出了质疑，有学者认为多淋巴结阴性患者进行淋巴结清扫意义不大，而且增加了患者的痛苦。因此盲目地大面积清扫淋巴结是不可取的方法，应当根据患者的个体化情况制定相应的治疗和淋巴结的清扫方式。通过研究发现，美蓝联合荧光显影行乳腺癌前哨淋巴结活检具有创伤小、操作简单、降低并发症等风险，可以准确预测是否出现了淋巴结转移，以便更好地为患者制定个体化的手术方案。
         综上所述，目前乳腺癌前哨淋巴结的检测尚处于探索阶段，相关检测研究的病例数尚少，还需要加大前瞻性的大规模的研究以证实，以保证检测疗效，更好地提高治疗效率。 
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        (收稿日期 :2015 - 07 - 22 )
        c本文编辑 :李纳纳 )