血液标本分析前的质量管理与质控

　　【摘要】目的：探讨血液标本分析前的质量管理对血液检验结果的影响和提高血液检验项目结果准确、可靠的有效途径。方法：对50 例血液检验异常结果在时间段内重新采样检查，对前后两次结果进行对比分析，查找可能导致检验结果失真的原因。结果：检验分析前标本质量失控占80%。结论：血液标本分析前的质量管理是保证检验结果准确的前提和基础，医生、护士、患者是检验分析前检验质量控制的核心要素。
　　【关键词】 标本;分析前;管理;质量控制

　　医学检验分析前的阶段，又称检验前过程。按照时间的顺序从临床医生开出医嘱开始，到进入分析检验程序时终止的过程。它分为实验室内及实验室外两个环节。本文主要对实验室外环节对检验结果的影响及对策进行探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　对2009年1月—2011年5月期间我科50 例血液检验项目异常结果者进行重检，并对重检前后的结果进行分析、对比。其中住院患者37 例，门诊患者13 例。住院患者均由护士采血，门诊由检验人员采血。分析项目包括常规和生化。
　　1.2 方法

　　对异常检验结果在出具报告前进行追踪，及时与医生、护士、患者进行交谈，了解标本检验意图、采集前患者准备情况、采集过程、标本运送和保存环境等。对有对比意义者重新采集标本复检，对两次检验结果进行对比分析，确定影响因素。
　　2 结 果
　　调查发析意图差异3 例(6%)，患者因素15 例(30%)，采血不当8 例(16%)，保存不当13 例(26%)，运送不当11 例(22%)。
　　3 讨 论
　　随着科技的不断进步，大量现代高新技术不断应用于医学领域，促进了医学事业的大发展。临床医学检验技术的不断提高与发展，给临床诊断与治疗提供了有力的支持与帮助，使临床对检验的依赖关系越来越密切。因此临床检验如何为临床医疗提供真实、准确、可靠的检验结果，是检验人员不断追求的目标。室间质评、室内质控工作的开展有力地保证了检验过程的质量控制。但检验分析前，标本的质量控制未能引起足够的重视。标本留取、转运多由护士完成，因此，对检验科而言，具有相对不可控性。通过对本院50 例检验结果异常的复检分析，笔者认为影响检验前标本质量的主要因素及对策有以下几点。
　　3.1 饮食因素对检验结果的影响

　　饮食成分、饮食结构与习惯对标本的化学成分和含量都有影响，部分项目要严格控制饮食。饮食影响血糖、三酰甘油和无机磷等结果，高脂肪饮食，脂肪经乳糜化进入血液成乳糜微粒，导致血清混浊，可以导致三酰甘油大幅度增高，同时导致血钾、钠、钙、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、尿素氮、胆固醇、载脂蛋白等异常，出现吸光度干扰，有时可使部分指标相差10倍以上的异常[1]。内生肌酐清除率试验要求患者在实验前3 d进行无肌酐饮食;糖耐量试验前，碳水化合物摄入量要控制。因此，根据检验目的，标本留取前，医生、护士要指导患者饮食。
　　3.2 标本留取时间对检验结果的影响

　　寄生虫如疟原虫，通常在发热高峰期采血，可以提高检测阳性率。血培养要求在高峰期采样，一旦错过则造成结果阳性率下降。某些酶学指标采集时间不当其结果临床意义不同，如淀粉酶、心肌酶和胆碱脂酶。免疫学初检测抗原、抗体，在急性期可以检测免疫球蛋白M(IgM)，监测和评估可以检测免疫球蛋白G(IgG)。时间处理不当，在感染初检测IgG，机体抗体还没有产生或者抗体量不足，必然会导致检验结果的不准确、不可靠。因此，医生应根据病情发展阶段，准确把握开单时间，并指导护士在有效的时间段内留取标本。
　　3.3 患者剧烈运动后留取的标本对检验结果的影响

　　人体剧烈运动会引起血液某些成分含量的改变。运动时由于出汗、剧烈呼吸、肌肉收缩及神经紧张等导致生理状况发生了改变。有文献报道，马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后，与比赛前一天的血样比较，发现钾、钠、钙、磷、白蛋白、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸转移酶、碱性磷酸酶都升高1倍以上[2]。正常人坐立时血浆总量比卧位减少12%左右，静脉渗透压增加，又进一步导致血管活性物质的释放，直立时醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%左右不等的升高[3]。因此，采血前避免剧烈运动、情绪过分紧张和保持正确坐姿是非常重要的。门诊患者一般是从家中赶来，路途急走或上下楼梯剧烈运动，标本采集人员应嘱其安静休息30 min后采血。
　　3.4 服用某些药物后留取的标本对检验结果的影响

　　在服用多种药物的同时进行多项化验检查，药物引起的化验异常会与疾病引起的一样多。因此，在药物治疗中，如何正确地解释和评价检验结果，探索其影响的定量关系或消除其干扰的方法，是临床实验学面临的新课题。正确的解释检验结果，必须先了解患者正在服用哪些药物。影响检验结果的常见药物包括：抗凝剂、降糖药、兴奋剂、激素、抗癫痫药、降压药、镇痛药、抗感染药及某些中药等。但影响的程度不一，且有些药物影响检验结果的机制也不清楚。有的改变是因检验过程中化学反应被干扰;有的则反映特殊器官受损;有的患者代谢功能特殊，对某一化合物的形成或排出呈加速或迟滞;其他如结合部位的竞争，降解酶的激发或抑制等。为了大限度地避免和消除“药物干扰检测”这一现象，医师、化验师和药师必须研究不同给药途径给药后的药物代谢动力学，判定检验结果时要综合考虑给药途径、药物的血药浓度水平、药物的半衰期、排泄途径和清除率等。许多药物对检验结果的干扰，常与血药浓度呈正相关，故检验取样应尽量避开血药高峰期。当然，疾病条件许可时，应提早几天停药，以完全排除药物对检测的影响，但这并不是每个患者都能做到的。
　　3.5 生物学变异对结果的影响
　　生物学变异对结果的影响尤其重要，如不同应激状态，不同运动方式，不同生理时期，不同年龄分布，不同海拔高度，不同性别，妊娠、月经、吸烟和酗酒等因素均可引起有些检验项目结果变化;患者基础代谢状态和激昂下的结果是有区别的，如激素的分泌、应激蛋白的含量以及白细胞和血红蛋白的变化。因此，评价检验结果时应全面考虑。
　　3.6 标本的采集操作对检验结果的影响

　　压脉带束缚时间过长并用力拍打拟穿刺部位可致标本溶血;采血部位消毒后，消毒剂未干燥即行静脉穿刺，可发生溶血而影响检验结果;在同一部位反复进行静脉穿刺，针头在静脉内探来探去，采血不顺利易发生凝血或溶血;采血后不拔下针头，直接用力将血注入试管易溶血;采血时注射器漏气，注射器、针头、试管不干燥，将气泡注入血标本都会引起标本溶血;混匀含抗凝剂的血标本时，用力过猛易使红血球(RBC)破坏造成溶血;采血量的准确性也会对检验结果造成影响。用全血或血浆检验的标本中，需加入抗凝剂并混匀，血液与抗凝剂的比例非常重要，过高和过低均可影响检验结果。因此，要求采血人员必须严格按照操作规范进行操作。
　　3.7 标本保存对检验结果的影响

　　血液标本不宜放置过久，因为细胞还在继续进行新陈代谢，使pH及血氧分压(PaO2)下降，二氧化碳分压(PaCO2)上升，影响数据的准确性。血气分析若在10 min内不能进行测定，必须把标本置于4 ℃冰水中保存。切勿用冰块，以避免细胞破坏而溶血[4];血液的pH在不同温度下经过一定时间产生不同的变化，在37 ℃条件下，每10 min下降0.01 U，25 ℃条件下每10 min下降0.005 U，而在4 ℃条件下，每小时其pH值下降小于0.01 U。故血标本被采集后如置于4 ℃环境中，在1 h内变化不大;氧分压的变化，PaO2在13.3 kPa(100 mm Hg)以下，37 ℃环境中PaO2每分钟下降0.532 kPa，但在4 ℃时则很少有变化，并可以保存4 h之久[5];抗凝血在室温下，白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)可稳定24 h，白细胞分类可稳定6～8 h，血红蛋白可稳定数日，但2 h后粒细胞形态即有变化，故需作镜检分类者，应及早推制血片。虽然4 ℃条件可延长血液储存期，但血小板不宜在低温下贮存，否则会影响PLT和血小板平均体积(MPV值)，不能及时检验时，血液应在室温保存。在使用半自动血液分析仪时，血液需经预稀释后方能检验，此时应特别注意稀药物研究释溶血现象。故稀释血液后应尽快测定，否则RBC的相关检测数据不准确[6]。因此，要求护士、检验人员都要有标本保存、转运的相关知识和时间观念。
　　综上所述，血液标本实验室分析前质量控制，是保证检验结果准确、可靠的基础环节，在整个检验质量控制中有重要作用。医护人员及实验室人员必须慎重、认真对待。只有得到合格的标本，才有可能得到准确无误的检验结果，否则，检验设备再先进、检验过程再认真、室间质评及室内质控搞的再好，也无法保证检验结果的客观准确。
　　【参考文献】
　　[1]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理对策[J].中华检验医学杂志，2004，27(8)：483.

　　[2]吕珏.浅谈医学检验前质量保证[J].临床检验杂志，2007，25(6)：428.

　　[3]王颖，葛建玲，梁秀丽.血液病特殊标本的留取及影响因素的探讨[J].实用护理杂志，1999，15(10)：40-41.

　　[4]俞胜琴.血液标本采集放置时间对血常规测定的影响[J].现代中西医结合杂志，2003，12(24)：2 699.

　　[5]冯萍，韩文军，唐玲，等.动脉血气标本放置时间对检验结果影响的研究[J].解放军护理杂志，2004，21(10)：6-7.

　　[6]徐志学，童巧霞.临床检验标本的采集与送检[M].武汉：湖北人民出版社，2000：38.【摘要】目的：探讨血液标本分析前的质量管理对血液检验结果的影响和提高血液检验项目结果准确、可靠的有效途径。方法：对50 例血液检验异常结果在时间段内重新采样检查，对前后两次结果进行对比分析，查找可能导致检验结果失真的原因。结果：检验分析前标本质量失控占80%。结论：血液标本分析前的质量管理是保证检验结果准确的前提和基础，医生、护士、患者是检验分析前检验质量控制的核心要素。
　　【关键词】 标本;分析前;管理;质量控制

　　医学检验分析前的阶段，又称检验前过程。按照时间的顺序从临床医生开出医嘱开始，到进入分析检验程序时终止的过程。它分为实验室内及实验室外两个环节。本文主要对实验室外环节对检验结果的影响及对策进行探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　对2009年1月—2011年5月期间我科50 例血液检验项目异常结果者进行重检，并对重检前后的结果进行分析、对比。其中住院患者37 例，门诊患者13 例。住院患者均由护士采血，门诊由检验人员采血。分析项目包括常规和生化。
　　1.2 方法

　　对异常检验结果在出具报告前进行追踪，及时与医生、护士、患者进行交谈，了解标本检验意图、采集前患者准备情况、采集过程、标本运送和保存环境等。对有对比意义者重新采集标本复检，对两次检验结果进行对比分析，确定影响因素。
　　2 结 果
　　调查发析意图差异3 例(6%)，患者因素15 例(30%)，采血不当8 例(16%)，保存不当13 例(26%)，运送不当11 例(22%)。
　　3 讨 论
　　随着科技的不断进步，大量现代高新技术不断应用于医学领域，促进了医学事业的大发展。临床医学检验技术的不断提高与发展，给临床诊断与治疗提供了有力的支持与帮助，使临床对检验的依赖关系越来越密切。因此临床检验如何为临床医疗提供真实、准确、可靠的检验结果，是检验人员不断追求的目标。室间质评、室内质控工作的开展有力地保证了检验过程的质量控制。但检验分析前，标本的质量控制未能引起足够的重视。标本留取、转运多由护士完成，因此，对检验科而言，具有相对不可控性。通过对本院50 例检验结果异常的复检分析，笔者认为影响检验前标本质量的主要因素及对策有以下几点。
　　3.1 饮食因素对检验结果的影响

　　饮食成分、饮食结构与习惯对标本的化学成分和含量都有影响，部分项目要严格控制饮食。饮食影响血糖、三酰甘油和无机磷等结果，高脂肪饮食，脂肪经乳糜化进入血液成乳糜微粒，导致血清混浊，可以导致三酰甘油大幅度增高，同时导致血钾、钠、钙、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、尿素氮、胆固醇、载脂蛋白等异常，出现吸光度干扰，有时可使部分指标相差10倍以上的异常[1]。内生肌酐清除率试验要求患者在实验前3 d进行无肌酐饮食;糖耐量试验前，碳水化合物摄入量要控制。因此，根据检验目的，标本留取前，医生、护士要指导患者饮食。
　　3.2 标本留取时间对检验结果的影响

　　寄生虫如疟原虫，通常在发热高峰期采血，可以提高检测阳性率。血培养要求在高峰期采样，一旦错过则造成结果阳性率下降。某些酶学指标采集时间不当其结果临床意义不同，如淀粉酶、心肌酶和胆碱脂酶。免疫学初检测抗原、抗体，在急性期可以检测免疫球蛋白M(IgM)，监测和评估可以检测免疫球蛋白G(IgG)。时间处理不当，在感染初检测IgG，机体抗体还没有产生或者抗体量不足，必然会导致检验结果的不准确、不可靠。因此，医生应根据病情发展阶段，准确把握开单时间，并指导护士在有效的时间段内留取标本。
　　3.3 患者剧烈运动后留取的标本对检验结果的影响

　　人体剧烈运动会引起血液某些成分含量的改变。运动时由于出汗、剧烈呼吸、肌肉收缩及神经紧张等导致生理状况发生了改变。有文献报道，马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后，与比赛前一天的血样比较，发现钾、钠、钙、磷、白蛋白、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸转移酶、碱性磷酸酶都升高1倍以上[2]。正常人坐立时血浆总量比卧位减少12%左右，静脉渗透压增加，又进一步导致血管活性物质的释放，直立时醛固酮、肾上腺素、血管紧张素和去甲肾上腺素都有7%左右不等的升高[3]。因此，采血前避免剧烈运动、情绪过分紧张和保持正确坐姿是非常重要的。门诊患者一般是从家中赶来，路途急走或上下楼梯剧烈运动，标本采集人员应嘱其安静休息30 min后采血。
　　3.4 服用某些药物后留取的标本对检验结果的影响

　　在服用多种药物的同时进行多项化验检查，药物引起的化验异常会与疾病引起的一样多。因此，在药物治疗中，如何正确地解释和评价检验结果，探索其影响的定量关系或消除其干扰的方法，是临床实验学面临的新课题。正确的解释检验结果，必须先了解患者正在服用哪些药物。影响检验结果的常见药物包括：抗凝剂、降糖药、兴奋剂、激素、抗癫痫药、降压药、镇痛药、抗感染药及某些中药等。但影响的程度不一，且有些药物影响检验结果的机制也不清楚。有的改变是因检验过程中化学反应被干扰;有的则反映特殊器官受损;有的患者代谢功能特殊，对某一化合物的形成或排出呈加速或迟滞;其他如结合部位的竞争，降解酶的激发或抑制等。为了大限度地避免和消除“药物干扰检测”这一现象，医师、化验师和药师必须研究不同给药途径给药后的药物代谢动力学，判定检验结果时要综合考虑给药途径、药物的血药浓度水平、药物的半衰期、排泄途径和清除率等。许多药物对检验结果的干扰，常与血药浓度呈正相关，故检验取样应尽量避开血药高峰期。当然，疾病条件许可时，应提早几天停药，以完全排除药物对检测的影响，但这并不是每个患者都能做到的。
　　3.5 生物学变异对结果的影响
　　生物学变异对结果的影响尤其重要，如不同应激状态，不同运动方式，不同生理时期，不同年龄分布，不同海拔高度，不同性别，妊娠、月经、吸烟和酗酒等因素均可引起有些检验项目结果变化;患者基础代谢状态和激昂下的结果是有区别的，如激素的分泌、应激蛋白的含量以及白细胞和血红蛋白的变化。因此，评价检验结果时应全面考虑。
　　3.6 标本的采集操作对检验结果的影响

　　压脉带束缚时间过长并用力拍打拟穿刺部位可致标本溶血;采血部位消毒后，消毒剂未干燥即行静脉穿刺，可发生溶血而影响检验结果;在同一部位反复进行静脉穿刺，针头在静脉内探来探去，采血不顺利易发生凝血或溶血;采血后不拔下针头，直接用力将血注入试管易溶血;采血时注射器漏气，注射器、针头、试管不干燥，将气泡注入血标本都会引起标本溶血;混匀含抗凝剂的血标本时，用力过猛易使红血球(RBC)破坏造成溶血;采血量的准确性也会对检验结果造成影响。用全血或血浆检验的标本中，需加入抗凝剂并混匀，血液与抗凝剂的比例非常重要，过高和过低均可影响检验结果。因此，要求采血人员必须严格按照操作规范进行操作。
　　3.7 标本保存对检验结果的影响

　　血液标本不宜放置过久，因为细胞还在继续进行新陈代谢，使pH及血氧分压(PaO2)下降，二氧化碳分压(PaCO2)上升，影响数据的准确性。血气分析若在10 min内不能进行测定，必须把标本置于4 ℃冰水中保存。切勿用冰块，以避免细胞破坏而溶血[4];血液的pH在不同温度下经过一定时间产生不同的变化，在37 ℃条件下，每10 min下降0.01 U，25 ℃条件下每10 min下降0.005 U，而在4 ℃条件下，每小时其pH值下降小于0.01 U。故血标本被采集后如置于4 ℃环境中，在1 h内变化不大;氧分压的变化，PaO2在13.3 kPa(100 mm Hg)以下，37 ℃环境中PaO2每分钟下降0.532 kPa，但在4 ℃时则很少有变化，并可以保存4 h之久[5];抗凝血在室温下，白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)可稳定24 h，白细胞分类可稳定6～8 h，血红蛋白可稳定数日，但2 h后粒细胞形态即有变化，故需作镜检分类者，应及早推制血片。虽然4 ℃条件可延长血液储存期，但血小板不宜在低温下贮存，否则会影响PLT和血小板平均体积(MPV值)，不能及时检验时，血液应在室温保存。在使用半自动血液分析仪时，血液需经预稀释后方能检验，此时应特别注意稀药物研究释溶血现象。故稀释血液后应尽快测定，否则RBC的相关检测数据不准确[6]。因此，要求护士、检验人员都要有标本保存、转运的相关知识和时间观念。
　　综上所述，血液标本实验室分析前质量控制，是保证检验结果准确、可靠的基础环节，在整个检验质量控制中有重要作用。医护人员及实验室人员必须慎重、认真对待。只有得到合格的标本，才有可能得到准确无误的检验结果，否则，检验设备再先进、检验过程再认真、室间质评及室内质控搞的再好，也无法保证检验结果的客观准确。
　　【参考文献】
　　[1]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理对策[J].中华检验医学杂志，2004，27(8)：483.

　　[2]吕珏.浅谈医学检验前质量保证[J].临床检验杂志，2007，25(6)：428.

　　[3]王颖，葛建玲，梁秀丽.血液病特殊标本的留取及影响因素的探讨[J].实用护理杂志，1999，15(10)：40-41.

　　[4]俞胜琴.血液标本采集放置时间对血常规测定的影响[J].现代中西医结合杂志，2003，12(24)：2 699.

　　[5]冯萍，韩文军，唐玲，等.动脉血气标本放置时间对检验结果影响的研究[J].解放军护理杂志，2004，21(10)：6-7.

　　[6]徐志学，童巧霞.临床检验标本的采集与送检[M].武汉：湖北人民出版社，2000：38.