器官移植术后妊娠的护理进展

           李雅岑 
          随着器官移植的广泛开展，器官移植术后妊娠的数量也在不断增加。 1958年报道了首例器官移植术后妊娠[I]，迄今全球肾移植术后妊娠并分娩的病例已近万例[2-31。肝移植术后妊 娠分娩的报道并不多，1978年，Walcot等[a]首先报道了世界第1例肝移植术后足月妊娠成功分娩的病例，2004年有学者报道了我国首例肝移植足月妊娠[5]。1项对82例肝移植女性患者的研究发现，在46岁以下的妇女中，95%能在接受肝移植 术后1年之内恢复月经，72%的妇女在肝移植术后能恢复性 生活，在24例肝移植具备生育能力的研究对象中，共有6例 在术后获得妊娠。 这项研究显示，肝移植术后育龄妇女可能 重新获得妊娠机会。有报道显示其他器官移植，如胰腺移植以 及多器官联合移植的受者也能够安全妊娠。然而，在临床研究中，移植术后妊娠可加重母体负担，导致移植器官丧失功能 及相关器官的功能障碍，同时，免疫抑制剂的不良反应对胎儿 有一定影响[8]。做好移植术后妊娠的围生期护理，可促进良好 的妊娠结局，提高患者的生活质量，预防并发症的发生。本文 对近年来有关器官移植术后妇女妊娠的围生期护理进行综 述，以便指寻护理临床实践，现报道如下。 
          器官移植术后妊娠对母儿的影响器官移植术后妇女妊娠的安全性必须考虑母亲、胎儿和移植器官3个方面。移植后妊娠对母亲的危险主要包括感染、 贫血、高血压和急性排斥反应。美国国家移植术后妊娠登记处对母体的研究显示，妊娠时出现高血压占35%、先兆子痫占23%、感染占27%、妊娠期糖尿病占5%、妊娠期排斥反应占 8%、2年内移植物功能丧失占7%。胎儿的危险主要包括早 产和低体质量。相关研究报道，移植受者孕妇意外流产的发生率并不比普通人群高，但长期的免疫抑制剂治疗可导致胎膜早破的发生率增加，45%-600-/0的孕妇会出现早产[9]。长期免疫 抑制剂的使用也会导致妊娠母亲发生高血压、子痫，这些因素会通过胎盘导致胎儿宫内生长受限。 除以上器官移植的共同并发症之外，肝、肾移植术后妊娠
          的风险有其各自特点：肾移植妊娠过程中子宫下降压迫移植肾，引起尿液通过障碍，加重、诱发肾盂积水和（或）尿路感染 的可能性，加重移植肾的肾功能损害，甚至导致肾衰竭，大约15%的肾移植术后妊娠患者孕期或产后存在明显的肾功能损 害，近足月时，400-/0的患者尿蛋白增加，伴有肾小球滤过率降低和高血压c9]。肝穆植术后的患者，由于其特殊的免疫状态，巨 细胞病毒的感染相当普遍，其感染率约为30.0%-81.50-/0[0]。在移植术后过早妊娠（<6个月）以及接受大剂量的免疫抑制剂的患者中，与巨细胞病毒感染相关的早产、新生儿低体质量及 新生儿败血症是导致新生儿死亡的原因。但是与巨细胞病毒 感染相关的新生儿畸形发生率却相对较低。这可能由于多 数的肝移植术后妊娠患者的巨细胞病毒感染属于慢性状态，并非原发性感染，有研究表明，慢性感染患者对新生儿畸形的发生起保护作用。 器官移植术后妊娠的护理 
          

          1．妊娠期的监测及护理。移植术后患者由于长期服用免疫抑制剂影响胎儿的蛋白质合成，加之妊娠期糖尿病或子痫前期疾病的发生使胎盘血流减少，胎盘绒毛表面纤维样物质沉着，胎盘功能减退影响物质交换，容易造成胎儿宫内窘迫。 有文献报道，当尿酸高于357 limol/L，胎儿有缺氧的危险[14]。 因此，要注意胎儿宫内窘迫的症状，指导患者自数胎动，做好自我监护，28周后每周进行胎儿宫内监护，及早发现胎儿宫内 窘迫，加强血压、肝肾功能、尿液等各项检验检查，及时发现相 关并发症。另外，由于长期的免疫抑制剂的治疗可使组织软化，导致胎膜早被的发生率增加，孕期指导孕妇做好会阴清洁工作，温开水会阴擦洗，2次ld，预防感染，告知胎膜早破的 临虏i表现，宣教一旦发生破膜，立即平卧，并立即急诊就诊。 
          2．产后护理。孕妇分娩或剖官产后，妊娠期间所增加40%-50%循环血量会迅速减少，免疫抑制药物浓度大幅度变化。因此，需适时监测血药浓度，及时准确告知医生，调整用药 方案。产后除常规监测生命体征，包括体温、脉搏、血压、呼吸 频率，还应记录患者液体出入量，密切监测移植物及其他重要 器官功能变化，关注每小时尿量、尿相对密度等。 
          3．心理护理。器官移植术后妊娠为高危妊娠，患者与家属心理负担重，他们一方面担心手术过程和手术预后情况，另一方面担心长期服用抗排斥药会不会导致胎儿畸形，以及担心早产儿的健康状况等，容易出现紧张、焦虑、担心等情况，紧张 的情绪还会引起血压升高，不利于病情的治疗，因此心理护理 十分重要。医护人员在做好一般护理的基础上，同时必须重视心理护理，使之通过良好的心理反应，增强治疗效果。医护 人员要与患者及家属多做思想交流，及时了解患者的心理活 动，耐心地解答患者的疑问，宣教有关移植患者手术前、手术 后的注意事项，消除患者的顾虑，使其以积极的心态接受和配 合相关医疗操作，增加患者对于手术安全性及术后恢复的信心。对情绪反应强烈或心理负担较重者，应加强监护。  

          4．并发症的观察及护理。

          (1)妊娠期高血压。移植术后患者高血压患病率非常高。有300-/0-40%的肾移植受者术后可因血醛固酮、血管紧张素系统活性增高，出现妊娠高血压综合征、子痫前期症状[一7]。美国国家移植术后妊娠登记处数据也显示，肾移植孕妇妊娠期高血压疾病、先兆子痫发生率高 达270-/0~3 8%，其中子痫前期的发生率为正常产妇的4倍[18]。 肝移植术后长期服用环孢素A，可引起肝移植受者肾功能不 全和高血压的不良反应，有学者在2000年对美国国家移植术 后妊娠登记处的85例肝移植术后妊娠妇女进行统计，肝移植术后妊娠子痫前期的发生率为23 0-/0[12]。移植术后妊娠为高风险妊娠，加强孕期管理，可及早发现妊娠期高血压疾病。对于 子痫前期的患者，严格监测血压等生命体征情况，密切关注患者有无头痛、头晕、视物模糊等自觉症状。遵医嘱给予解痉降 压治疗，在床旁备好开口器和压舌板等急救器械，并严格记录24 h的液体出入量。子痫前期患者容易造成胎盘早剥，密忉关注患者宫底高度，有无腹痛、腹胀、阴道出血的情况。

          (2)妊娠期糖尿病。妊娠期使用免疫抑制剂导致了孕妇对碳水化合物的不耐受性，同时激素的使用可增加胰岛素的抵抗，增加糖尿病的发病风险[切。对于糖尿病患者，在手术、感染等诱因情况下，容易发生酮症酸中毒。对于妊娠合并糖尿病的患者，给予糖尿病饮食，遵医嘱监测血糖，宣教相关知识。加强病情观察，防止酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。新生儿出生后，需遵医嘱监测24 h血糖，以防新生儿低血糖的发生。

         (3)感染。移植患者由于长期服用免疫抑制药物，处于慢性免疫抑制状态，感染是常见的严重并发症，尤其是肺部感染和尿路感染[驯。妊娠过程中增大的子宫可压迫移植的肾脏，引起尿通过障碍，增加了诱发肾盂积水和尿路感染的可能性。手术、术后抵抗力下 降、留置导尿导致下尿道成为术后常见的感染部位[z1]。在肾功能正常的情况下，鼓励患者多饮水；会阴0.5%聚维酮碘液消毒2次ld，术后第2天拔除导尿管，以减少尿路感染的 概率。肺部叩击2次ld’预防肺部感染。产后病房内定时通 风，保持室内空气流通，每日循环风空气消毒，地面消毒水清洁2次ld，做好陪客管理，劝离过多探视人员；严格无菌操作，邂免交叉感染；合理正确使用抗生素，做到现配现用；勤擦身 换衣物，保持皮肤清洁，勤换卫生垫，严密观察体温和血常规、 尿常规变化。

         (4)排异反应。由于怀孕是母体对含有50%异体抗原胎儿的免疫耐受过程。在此期间可能导致一系列的免疫 反应，同时由于妊娠时尤其是在妊娠后期，孕妇血容量明显增 加，以及产后血容量的再次变化，导致免疫抑制药物剂量相对不足，妊娠终止或分娩时有应激过程，会增加排斥反应的发生 率。肾移植者需关注患者有无发热、少尿、肾区压痛等症状， 肝移植者严密观察患者意识状况，注意有无烦躁不安、嗜睡，皮 肤、黏膜有无黄染等情况。并及时关注肝功能、肌酐、尿素氮等实验室指标的变化，以及早发现应激性肝肾损害和排异反应的发生。 
        

           5．出院指导。医学界广泛认为，免疫抑制剂能通过乳汁进 行排泄，为了避免婴儿不必要的与免疫抑制剂接触，移植术后 产妇不宜哺乳，应指导产妇正确回奶，避免乳胀。遵医嘱调整药物剂量，定期复查肝肾功能。嘱患者平时要注意休息避免劳累，注意卫生，避免感染。指导患者严格避孕，按时进行产后复查。 小结器官移植术后妊娠并非禁忌，只要时机选择恰当，在严密监护下是可以妊娠的[矧。器官移植术后妊娠被认为是离风险妊娠，应包括儿科在内的多学科联合监测。对于移植术后妊娠 的孕妇应作为高危孕妇，做好胎儿监测、心理护理、并发症的 观察和护理以及产后护理，有效降低器官移植术后妊娠和分娩的风险，提高母婴的生存率。 
         参考文献 
         [1] Armenti VT, Herrine SK,Radomski JS,et al.Pregnancy after Iiver transplantation[J] Liver Transpl, 2000,6(6):671-685.
         [2] Murray JE, Reid DE, Harrison JH, et al.Successful pergnancies after human renal transplantation[Jl.N Engl J Med, 1963, 269(3):341 - 343.
         [3] MinieroR,TardivoI,Curtoni ES,et aI.Pre~pancy after renal transolantion in Italian patients: focus on fetal outcome[J].J Nephrol, 2002, 15(6): 626-632.
         [4] Walcott WO, Derick DE, Jolley JJ,et al.Successful pre~pancy in a liver transplant patient[J]. Am J Obstet Gynecol, 1978, 132(3):340-341.
         [5]馀志红，曾蔚越，周蓉，等肝移植术后足月妊娠并分娩1例分析[J] 中华妇产科杂志，2005 ,40(4)：270-271.
         [6] Mass K,Quint EH,Punch MR,et aI.GynecoIoEjcal ander producfive funcdon afterb ver transpLantation[J ].Transplantation,1996,62(4):476.
         [7] Kaimitis LK, Nankivell BJ, Lawernce S,et al.Successful obstetric out - come after simultaneous pancereas and kidney transplantation[J].Med
J Aust, 1999, 170(8): 368-370.
         [8]赖莉，李晓玲，罗艳丽．肝移植受者症状经历与生存质量的相关 性研究[J]．中华护理杂志 2010,45(5)：397-400.
         [9]金海．肝移植术后妊娠的砑究进展[J]器官移植，2013 ,4(1)：50-51.
         [10] Venkataiamanan R,Fung JJ,Gartner JC,et aI.Pregpancy after liver transplantation under tacorlimus[J].Transplantation, 1997, 64 (4): 559-565.
         [ 11] Seehofer D, Meisel H, Rayes N,et aI.Prospective evaluation of the cilnical utility of different methods for the detection of human Cy - tomegalovirus disease after liver transplantation[J].Am J Transplant, 2004,4(8)：1 331-1 337.
         [12] Armenti VT.Herrine SK.Radomski JS,et al.Pregnancy after liver transpiantation[J l.Liver Transpl, 2000.6(6):671 -685.
         [13] Fowler KB, Stagno S.Pass RF,et al.The outcome of congenital cy - tomegalovirus infection in relation to matenral antibody status[J].N EnglJ Med, 1992, 326( 10): 663-667.
         [14] Preis K,Leszczynska K,Korlikowska B,et al.Pre~Tiancy,delivery and puerperium in patients after liver transplantation[J].Cinekol Pol,
2003,74(10):1 246-1250.
         [15]常钥，张丽江，肾移植术后妊娠及分娩[J]．中国妇产科临床杂志， 2007，8(3)：156-157.
         [16]陶小琴，郝兰．肾移植术后女性患者妊娠的监护[J]．解放军护理 杂志，2008，25(9A)：58-59.
         [17] Armenti VT,Moritz MJ,Radomski JS,et aI.Pregnancy after liver transplantation[J l.Liver Transpl, 2000,6(6):671 -685.
         [18]沈维，陈江华，袁静，等．肾移植术后妊娠分娩3例分析[J]中国实用妇科与产科杂志，2005，21(2)：117-118． 
         [19]刘海棠，肾移植术后的妊娠问题[J]．中国实用妇科与产科杂志， 1999，15(9)：256-257． 
         [20]朱继文，李红．肾移植术后妊娠的相关研究[J]．天津医药，2008,36(9)：740-741． 
         [21]陶小琴，郝兰．肾移植术后女性患者妊娠的监护[J]解放军护理 杂志，2008，25(9A)：58-59.
         [ 22] Kissin EY, LemaireR, Korn JH, et aI.Transforming growth factor beta induces fibroblast fibrillin -1 matrix incouporation[J] .Arthritis Rheum,2002．46：3 000-3 009.
         [23]王雅萍，郑旭萍，郑开颜，肝移植术后足月妊娠及分娩2例的护 理[Jl.护理与康复杂志，2011，10( 12)：1 097-1 098.
         [24]付凤齐，郭宏波．4例肾移植术后患者妊娠的随i监护cj:中华护 理杂志，2007，42(5)：427-428． 
         [25]唐丽华，李雅岑，许鹏．肾移植患者妊娠行剖宫产术的围手术期 护理[J]中国实用护理杂志，2013，29(9)：50-51.