糖尿病合并高血压患者的降血压治疗

　　【关键词】 糖尿病;高血压;降血压治疗
　　2型糖尿病和高血压的发病率日益增加〔1，2〕。糖尿病与高血压互为危险因素〔3〕，每年高血压患者约有2%罹患新发糖尿病〔4〕，而糖尿病患者发生高血压可高达60%〔5〕。糖尿病与高血压均可引起大血管并发症(脑血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病)、微血管并发症(视网膜病、肾病和神经病)以及脂质代谢紊乱，二者同时存在可显著增加心、脑、肾及眼底等靶器官损害。UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压时，血压每升高10 mmHg，糖尿病相关死亡率增加19%，心肌梗死和脑卒中发病率增加13%，外周血管疾病患病率增加30%，微血管疾病患病率增加10%〔6〕。丹麦学者 Mogensen指出　　(2000年)高血压与糖尿病是致命的联合，将高血压与高血糖并存者喻为“处于双倍危险境地”的人群。对糖尿病患者积极控制其血压，具有非常重要的临床意义。新UKPDS研究资料显示〔7〕，严格控制糖尿病患者的血压可使全部糖尿病相关终点事件发生下降24%，降压治疗获得的益处甚至高于降糖治疗。ADVANCE试验结果显示〔8〕，积极降压治疗可显著降低大血管与微血管复合事件的发生率。
　　1糖尿病合并高血压患者的目标血压
　　UKPDS、Berl、Marshall临床数据显示〔9~11〕，将糖尿病合并高血压患者的收缩压控制在<130 mmHg，舒张压控制在<80 mmHg，可以充分改善心血管疾病和微血管病变的临床状况。目前，JNCⅦ指南建议将糖尿病患者的血压控制在130/80 mmHg以下。INVEST研究显示，对于确诊糖尿病合并冠心病的患者，将收缩压控制在140 mmHg以内能够显著降低心血管疾病的风险，但如果将收缩压降至130 mmHg以下则没有额外获益，反而增加死亡率〔12〕。ACCORD降压试验发现，与收缩压目标值<140 mmHg相比，<120 mmHg的强化降压并未降低2型糖尿病高危患者的总体心血管风险，反而增加了治疗相关性不良反应发生率〔13〕。尽管目前尚不能确定对于不同基础特征的患者何为佳血压水平，但血压过度升高和降低均会对心血管系统产生不利影响。基于现有的研究结论，2009年欧洲高血压指南再评价中将<140/90 mmHg作为多数糖尿病患者血压控制的目标值。但对于较为年轻、糖尿病病史较短、无明显靶器官损害的患者可以控制在130/80 mmHg以下。
　　2生活方式调整治疗

　　JNCⅦ和主张糖尿病合并高血压患者进行适当强度的体育锻炼，可以有效地调整血压，如每天快步锻炼30～45 min(大量)，即显示降血压效应;同时戒烟和节制饮酒也有助于降血压效用〔14，15〕。血压为(130～139)/(80～89) mmHg的患者或没有蛋白尿或靶器官损害，可以继续3个月的生活方式调整，如果血压≥140/90 mmHg或伴有蛋白尿或靶　　器官损害，应当在调整生活方式的同时开始药物降压疗法〔16〕。
　　3降压药物治疗

　　3.1不同种类的降压药物对糖尿病患者的作用所有血压≥140/90 mmHg的糖尿病患者，在强化控制好血糖的基础上，应早期、合理应用降压药物，及时遏制亚临床器官损害的进展。在讨论糖尿病合并高血压患者的降压治疗时，降压药物对糖代谢的作用这一问题不容忽视。目前常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂 (CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂。这五大类药物在血管活性和对糖脂代谢的作用等方面有非常明显的差别。利尿剂与β受体阻滞剂不直接作用于血管，均可导致糖代谢紊乱〔17〕。利尿剂主要是增加K+的排泄，使体液中的糖不能有效进入细胞，从而导致血糖升高。而β受体阻滞剂则主要是加重胰岛素抵抗，抑制胰岛素分泌，增加体重，从而导致血糖升高〔17〕。CCB、ACEI和ARB均有扩血管作用。CCB对糖代谢没有影响〔17〕。而ACEI和ARB这两种肾素系统抑制剂具有一定程度的改善糖代谢作用〔17〕。DREAM试验结果显示，在平均4年的随访中，与安慰剂相比，足量使用ACEI雷米普利(10 mg)显著降低了餐后2 h血糖水平〔18〕。
　　3.2ACEI和ARB对糖尿病患者的降压作用基于大量临床试验，ACEI与ARB类药物被视为治疗糖尿病伴高血压的基石药物。糖尿病合并高血压患者应用ACEI或ARB治疗可以显著降低替代终点事件发生率，如改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白、延缓肾脏损害的进展等，因而ACEI与ARB被为此类患者的降压药物。血管内皮功能异常是高血压和糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础，由于ACEI及ARB可有效改善动脉内皮功能，因而在高血压合并糖尿病患者的治疗中具有独特优势。新的指南指出，糖尿病合并高血压患者，特别是伴有尿微量蛋白或糖尿病肾病，起始治疗时必须包括ACEI 或ARB。
　　3.3降压药物的联合应用与一般高血压患者相比，伴有糖尿病者对降压药物的反应往往较差，多数患者需要联合用药。ACCOMPLISH研究认为，此类患者可联合使用血管活性的降压药物，即CCB与ACEI/ARB〔19〕。CCB与ACEI/ARB相比，能更有效预防颈动脉内中膜增厚、改善血管的重构〔20〕，但CCB因扩血管作用不平衡而升高肾小球囊内压或毛细血管压力〔21〕。而ACEI/ARB能有效扩张微循环的小动脉与小静脉，对肾小球或微循环有良好的保护作用〔21〕。因此，CCB与ACEI/ARB联合使用可以充分发挥两种不同血管活性药物的作用，弥补两种药物自身存在的不足，产生协同作用。糖尿病合并高血压患者降低血压极其困难。如果CCB和ACEI/ARB联用仍不能有效控制血压，可选择加用噻嗪类利尿剂。美国心脏病协会在有关难治性高血压的降压治疗建议中建议将这3类药物联合使用〔22〕。若患者存在冠心病或心力衰竭，还可考虑将非选择性β受体阻滞剂作为二线或三线用药。β受体阻滞剂与利尿剂均对糖代谢和脂代谢具有潜在不良影响，因此需要尽量避免长期大剂量联合使用此二类药物。
　　4糖尿病肾病的降压治疗

　　ACEI和ARB是目前心肾保护证据多的药物，用于治疗糖尿病肾病的主要目的是控制血压、减少蛋白尿或微量白蛋白、改善或防止肾脏纤维化。 ALLHAT研究显示〔23〕，CCB用于糖尿病高血压一线治疗对肾脏有保护作用，延缓糖尿病肾病的进展;能够降低糖尿病高血压患者冠心病的死亡率及非致死性心肌梗死的发生率，与其他ACEI是同样有效而且安全的。IDNT试验提示〔24〕，厄贝沙坦与氨氯地平合用在预防并发症方面各有其优势，前者可更有效地预防肾功能不全和心功能不全，而后者则更有效地预防脑卒中和心肌梗死的发生。总之，糖尿病合并高血压的降压治疗应ACEI或ARB，其次是 CCB，在治疗上若是单一的用药效果不明显，可以采用联合用药，提高治疗效果，达到治疗目的。降压治疗是一种有效的心血管药物治疗手段，强调降压达标，但是对于糖尿病合并高血压这种血管疾病风险很高的患者，绝不能忽视降压达标的过程。特别是对于那些已经存在比较严重动脉粥样硬化斑块的患者，一方面应处理这些斑块，另一方面应注意降压的速度，不应把舒张压水平降得过低，在大程度地获得降压益处的同时，尽可能减少降压治疗可能带来的不良反应。
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