中心静脉插管致血管内异物临床分析

　　【摘要】目的探讨中心静脉插管导致血管内异物的原因，预防及处理对策。方法回顾性分析40例行中心静脉插管患者临床处理资料。结果　患者中出现导丝或扩张管不慎滞留于血管腔内3例，医源性血管腔内异物发生率7.5%，后经过介入方法用圈套器取出，未发生明显的与血管腔内异物相关的并发症。结论　术者粗暴操作是导致血管内异物产生的主要原因;临床医师应当严格规范地施行操作，以大限度地避免医源性损伤的发生。
　　【关键词】 中心静脉插管;血管内异物;预防

　　中心静脉插管是目前临床上常见的一种有创治疗措施，主要适用于危重、重大手术后和肾功能衰竭需要透析的患者。中心静脉插管在临床上应用比较广泛，该技术在临床的实际应用中，操作者出于对费用、设备、操作训练等方面的顾虑，许多医师采用传统的盲穿法，但其并发症较多，稍有不慎就有可能引起医源性血管腔内异物。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　选择急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭内瘘成熟前、急性电解质紊乱、食物和药物中毒需要置管进行血液透析治疗的患者40例，其中男22例，女18例;年龄18～80岁，平均年龄65.8岁。所有病例均指定有临床经验的肾内科医师一人操作完成。
　　1.2　方法

　　操作前先让患者头部转向左方45°，穿刺点选择在下颌角下5 cm(约相当于甲状软骨水平)，颈动脉的外方，胸锁乳突肌的前方，针尖应指向患者同侧的乳头或同侧的乳突和胸锁关节中内1/3交点[1]。根据体表解剖标志确定穿刺点后，常规消毒铺巾局部麻醉，穿刺针与皮肤成20°～30°，按照设定的方向进针，在穿刺进针的过程中，注射器要求一直回抽用负压进针，当穿刺针针尖进入血管腔内后，注射器马上就有血液进入，此时固定针管，从针管内导入导丝，然后退出针管，沿导丝用扩张管逐级扩张穿刺通路，退出扩张管，再沿导丝置入导管，退出导丝，保留导管于颈内静脉，固定导管。
　　2　结果

　　40例中心静脉插管的患者中出现导丝或扩张管不慎滞留于血管腔内3例，医源性血管腔内异物发生率7.5%，后经过介入方法用圈套器取出，未发生明显的与血管腔内异物相关的并发症。
　　3　讨论

　　临床上经皮颈内静脉穿刺插管广泛用于输液、深静脉营养、深静脉给药、中心静脉测压、放置右心导管或起搏导管及急诊血液透析等[2]。目前临床上多数采用经皮盲穿的方法放置导管至颈内静脉中。盲穿法是根据人体体表标志进行定位穿刺的，其穿刺一次成功率偏低，经常需要重复穿刺，在反复穿刺过程中，导管、导丝及其他介入器械留于体内的机会也随之增加。血管腔内异物一旦发生，如果处理不及时，不仅可以给患者带来痛苦与恐惧，有时甚至可以危及患者的生命，同时也使操作者处于非常尴尬的境地。因此预防血管腔内异物的发生至关重要。
　　3.1　血管腔内异物发生的原因和预防
　　在穿刺插管的过程中，避免术者粗暴操作是降低血管腔内异物发生率的关键因素。在用金属针穿刺锁骨下静脉时导丝进入血管腔不顺利而术者反复用导丝进出穿刺针试探，后穿刺针锐利的斜面把导丝前端切割下来留在血管腔内所致。见图1。另1例患者因为术者在穿刺颈内静脉时导丝未露出血管鞘而把鞘管和导丝一同送入血管腔内造成的。见图2。这就要求操作者特别是对于年轻的操作者来说，一定要谨慎从事，不能急于求成，一旦在送入导丝或导管不顺利或送入的导管弯折时千万不要惊慌，此时要停止操作，思考应对的办法。确实无法解决时，可求救于有经验的医师。同时在操作过程中，术者一定要细心和注意力集中，提高责任心，加强操作人员的业务学习，特别是要熟悉血管解剖知识，避免因为操作者一个小的疏忽而造成不可挽回的局面。图1　金属针穿刺锁骨下静脉时，不慎将导丝前端(←)滞留于血管内　,图2　颈内静脉穿刺时扩张管(←)脱落于上腔静脉和右心房内，图为用圈套器回收扩张管

　　3.2　血管腔内异物发生后的继发问题
　　血管腔内异物一旦发生，如果处理不及时或处理不当，往往会产生严重的并发症。血管腔内异物的存在可能导致血管痉挛、血栓形成、血管壁穿孔、反复感染、脓毒血症、败血症甚至猝死等严重并发症发生[3,4]。Bernhardt 等[5]在1970年收集了血管腔内异物62例，未行摘出28例，这其中17例死亡于与其有关的败血症、心血管穿透伤、血栓形成、心律不齐或心肌梗死，病死率高达60%。34例摘除异物者无1例死亡。故只要患者未患不可救治的疾患，均应及时取出血管腔内异物[4]。Doering等[6]总结文献后发现血管内异物发生后的并发症基本上都与血栓的感染有关，故预防感染显得尤为重要，可考虑在摘取异物前给予抗炎和抗凝治疗以降低并发症的发生率。
　　3.3　取出血管腔内异物的方法

　　根据笔者处理血管内异物的经验，血管腔内异物一旦发生，要尽可能的运用非手术方法取出，而非手术方法确实无法取出者，可考虑将异物移动到双侧股静脉后再行外科切开处理。目前临床报道获取异物的工具种类较多[7]，但根据我们的经验鹅颈圈套器以及结合胃镜活检钳对绝大多数异物都可以实施处理(图2)。对于一些同血管壁结合紧密的异物，可先用活检钳使其移位离开血管壁，然后再用圈套器处理。对于一些随血流漂动的异物，可同时选择上肢和下肢两处入路，上肢入路用圈套器固定异物使其不能移位，然后再通过下肢入路用圈套器处理。另外在遇到血管腔内异物时，应首先了解异物的残端或异物的形态、大小，在血管腔内的部位，可能顺血流移动的方向，以及患者当时的病情，然后决定用何种方法、何种入路取出异物。我们认为，通道的选择与成功取出异物有密切关系。这就要求操作者要有熟练的技术和耐心，尽管难度大，费时长，不要怕失败。对于一些特殊形态的异物，非手术方法无法通过穿刺口或较粗的鞘管取出时，可先用器械将其移动到一侧髂或股静脉处，然后再考虑外科切开取出，即使这样其创伤或风险较开胸开腹手术也要小的多。
　　总之，操作者在进行穿刺插管前，应该对将遇到和可能发生的情况做到心中有数，在有充分思想和物质准备的前提下，认真而规范地施行操作，以大限度地避免医源性损伤的发生。
　　【参考文献】
　　1　扬建勇，陈伟主编.介入放射学临床实践.第1版.北京：科学出版社，2002.88-89.

　　2　邱承忠.超声引导下的颈内静脉穿刺插管术30例体会.临床麻醉学杂志，2001,17：340.

　　3　Patricia A，Randall M.Percutaneous removal of iatrogenic intracardiac foreign body.Radiology,1972,102：591-595.

　　4　Bloomfield DA.The nonsurgical retrieval of intracardiac foreign bodies-an international survey.Cathet Cardiovasc Diagn,1978,4：1-14.

　　5　Bernhardt LG，Wegner GP，Mendenhall JT.Intravenous catheter embolization to the pulmonary artery.Chest,1970,57：329.

　　6　Doering RB，Stemmer EA，Connolly JE，et al.Complications of indwelling catheter with particular reference to catheter emboli.Am J Surg， 1967,114：259.

　　7　汪忠镐.医源性血管腔内异物及其处理.普外临床，1995,10：180-182.