双J管在腹腔镜泌尿外科手术中的应用

　　【摘要】目的探讨双J管在泌尿外科腹腔镜手术中的应用方法、作用、效果、常见并发症及处理措施。方法：为70例上尿路梗阻性疾病患者用腹腔镜手术治疗，术中留置双J管2～8周。结果：70例患者术后切口愈合良好,无切口感染及漏尿发生，随访3～12个月，患侧肾积水及肾功能明显改善。结论：腹腔镜治疗上尿路梗阻性疾病应用双J管效果明显，置管操作需要一定的技巧，常见并发症与开放手术相似，通过对症处理可缓解。
　　【关键词】 上尿路梗阻;双J管;输尿管支架;腹腔镜术

　　Application of doubleJ stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation YIN Lei,XU Danfeng,REN Jizhong,et al.Dept.of Urology,Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the effectiveness,method,complications and measures to deal with complications of indwelling of doubleJ ureteral stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation.Methods:Seventy cases were employed in this study,including laparoscopic ureterolithotomy(49),laparoscopic pyeloplasty(18),laparoscopic ureteroplasty (3),and one doubleJ stent was reserved for all cases in the operation.The lasting time of doubleJ indewell ranged from 2 to 8 weeks.Results:No complications such as wound infection,leakage of urine occurred after operation.Ultrasound B and IVU investigation showed that hydronephrosis reduced and renal function improved in all cases during 3 to 12 months of followup.Conclusions:Application of doubleJ stent in treatment of upper urinary obstruction by laparoscopic operation is valid,and the technique of indwelling of doubleJ ureteral stent is important.The complications of indwelling of doubleJ ureteral stent by laparoscopic surgery are similar to open surgery and can be relieved by adequate procedure.

　　【Key words】 Upper urinary obstruction;DoubleJ stent;Ureteral stent;Laparoscopy

　　双J管在泌尿系统疾病诊断、治疗中的作用已在开放手术中得到证实。随着泌尿外科腹腔镜手术技术的发展，目前大部分上尿路梗阻性疾病开始施行微创手术，双J管在腹腔镜术中的应用也越来越广泛。2002年6月至2007年5月我们用腹腔镜治疗上尿路梗阻性疾病共70例，术中常规留置双J管作为内支架引流,效果满意，现将置管操作体会、常见并发症及其处理措施报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组70例中男42例,女28例,21～65岁,平均38.6岁。其中输尿管结石49例,肾盂输尿管连接部狭窄(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)18例,输尿管膀胱连接部狭窄3例。所有患者均经静脉尿路造影(intravenousurogarphy,IVU)、磁共振尿路造影(magnetic resonance urography,MRU)等检查明确诊断，30例行患侧逆行造影检查了解梗阻段以下尿路通畅情况。
　　1.2 手术方法 术中根据输尿管切口距膀胱的长度，用2段F4输尿管导管沿相邻两侧孔分别插入双J管两端作支撑。开始置管时，经Trocar将双J管带输尿管导管长端放入手术野，尾端留于体外，根据术式不同决定先置入膀胱或肾盂端。判断双J管到位后，用操作钳固定双J管，用另一操作钳拔出内芯，再以同法置入尾端。术后复查KUB了解双J管位置。
　　2 结 果
　　本组患者术后切口愈合良好,无切口感染及尿漏发生，均于术后3～5d拔除负压引流管，7d拆线，术后10d内出院。随访3～12个月，复查B超,IVU显示患侧输尿管通畅，肾积水及肾功能较术前明显改善。留管期间出现不良反应25例，经对症处理后22例症状缓解，3例患者提前拔管。
　　3 讨 论
　　与开放手术相似，双J管在腹腔镜手术中的作用体现在以下几个方面：(1)发挥内引流的作用，减少术后早期输尿管切口的局部炎症、水肿以及输尿管扭曲所致的暂时性梗阻，保持引流通畅,促进肾功能恢复;(2)作为内支架有支撑作用，有利于手术部位的愈合，避免纤维增生,减少了手术部位再狭窄的机会;(3)通过内引流和内支架，减少了术后尿漏的发生率，加快患者康复，缩短术后住院时间，充分体现了微创手术的优势。
　　与开放手术相比，腹腔镜手术空间狭小，器械操作不便，加上双J管弯曲等特点增加了术中置管的难度。多位学者认为[1，2]，腹腔镜切开取石和肾盂成形术中放置双J管是关键性的操作，与手术时间密切相关。根据我们的经验，置管操作中需注意以下几点：(1)术前了解梗阻段以下输尿管的通畅情况，本组1例肾盂输尿管连接部狭窄患者，术前IVU检查输尿管不显影，未作逆行造影，术中发现双J管膀胱端置入受阻，考虑UPJ以下输尿管合并梗阻，后改用输尿管镜，反复尝试才经膀胱置管成功，提示术前明确梗阻段以下输尿管通畅的重要性;由于输尿管结石患者往往合并输尿管梗阻或扭曲，所以，IVU输尿管不显影者,术前应行输尿管逆行插管造影;(2)术前夹闭导尿管或注入盐水，保证膀胱充盈，置管前双J管及作为内芯的输尿管导管表面需涂石蜡油以充分润滑有利于减少阻力，保证双J管顺利置入膀胱;(3)置导管前先经Trocar双J管长端放入手术野，尾端留于体外，使弯曲的双J管拉直，便于操作。拔除内芯时，用一把操作钳固定双J管，防止双J管的置入段随之移位。
　　留置双J管常会出现一些不良反应，引起患者不适，本组患者留管相关并发症发生率为35.7%，与开放手术相似[3]。
　　术后双J管移位或脱出常导致患者发生明显的膀胱刺激症状，并影响引流效果。本组6例术后出现双J管移位或脱出，这与术中置管不到位有关。为避免此并发症，术中应确保双J管置入膀胱内并保证在膀胱内有适当的长度。必要时可采用膀胱内灌注美蓝协助定位的方法，置管前先经导尿管将稀释美蓝液注入膀胱内300～400ml,当双J管插入膀胱后,双J管侧孔有美蓝稀释液引出,即可判断双J管膀胱端所到位置。
　　双J管置入破坏了输尿管口抗返流机制，同时抑制了输尿管蠕动，随着排尿时膀胱压力增高，出现尿液向输尿管肾盂返流，由此导致患者术后出现腰痛症状及尿路感染。本组有10例出现此类症状，经应用有效抗生素并嘱患者多饮水，以及避免憋尿，此后症状消失。
　　本组5例患者术后出现肉眼血尿,考虑与患者活动时，双J管摩擦损伤输尿管粘膜表面血管有关。3例采用多饮水，避免剧烈运动，口服止血药物等措施后症状缓解，2例术后反复严重肉眼血尿，提前拔除双J管后症状消失。
　　术后管周结石形成常与双J管留置时间、双J管材质、患者代谢特点有关，一般好发于输尿管结石患者[4]。相应的预防措施是控制留管时间不超过8周，嘱患者多饮水，定期复查。本组4例结石形成患者均发生于腹腔镜输尿管切开取石术后，通过术后复查KUB及在膀胱镜下拔管时发现，2例表面轻度结垢，拔管顺利;2例结垢严重，造成拔管困难,用异物钳逐段钳碎膀胱段管周结石后以均匀力量牵拉，使附着在周围的结石松脱，后成功完整拔出。
　　总之，腹腔镜治疗上尿路梗阻性疾病术中留置双J管，能够保证引流通畅,减少术后漏尿，充分体现了微创手术患者康复快的优势。因置入双J管有不良反应，应根据患者病情设定合理留管时间，并采取相应的预防处理措施。
　　【参考文献】
　　[1] 范天勇,魏强,石明，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术的经验及学习曲线[J].中国内镜杂志,2007,13(5):541542.

　　[2] 田凯，柳其中，王宜林,等.腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄19例[J].中国微创外科杂志,2006,6(5):377378.

　　[3] 董圣芳,金键,迟辉,等.双J管内引流126例并发症的原因与对策[J].中国误诊学杂志，2006，6(6)：10431044.

　　[4] 李志坚，毛亚南，杨诚,等.双J管内引流在上尿路手术中的应用[J].临床外科杂志,2002,10(1)：5051.