经尿道前列腺汽化电切术２１８例临床分析

　　【摘要】目的探讨经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization electroprostatectomy,TUVP)治疗前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)的疗效。方法：为218例BPH患者行TUVP。结果：手术均获成功，平均手术时间45min，平均切除前列腺35g，术后国际前列腺症状评分平均降低14.0分，大尿流率平均为19.0ml/s。术后随访6～12个月，无严重并发症发生。结论：TUVP治疗BPH疗效确切，安全，并发症少。
　　【关键词】 前列腺增生;前列腺切除术，经尿道;汽化;病例报告

　　The clinical analysis of 218 cases of benign prostatic hyperplasia treated by transurethral vaporization electroprostatectomy XU Xingang,XU Jun.Dept.of Urology,Ningjin People's Hospital,Ningjin 253400,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the curative effect of transurethral vaporization electroprostatectomy(TUVP).Methods:Two hundred and eighteen cases with BPH were treated by TUVP.Results:The TUVP was successful.The average operating time was 45min.The mean weight of prostate resected was 35g and the reduction of IPSS was 14.0 point.The peak flow of urine increased to 19.0ml/s.The patients were followed up 6 to 12 months,no serious complication occurred.Conclusions:The TUVP is safe and effective with less complication.

　　【Key words】 Prostatic hyperplasia;Prostatectomy,transurethral;Vaporization;Case report

　　2003年12月至2007年12月我院行经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization electroprostatectomy,TUVP)治疗前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)患者218例，并进行了随访，疗效满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 患者54～88岁，平均68岁，75岁以上患者56例，为高危患者。患者术前均有不同程度的排尿困难，128例急性尿潴留，余90例剩余尿量均在50ml以上。B超测前列腺体积(34～132)cm3，平均61cm3，国际前列腺症状平均8.9ml/s，术前行直肠指诊，188例前列腺增大，并发膀胱结石12例，肉眼血尿21例，尿路感染56例，肾功能不全36例，原发性高血压38例，冠心病27例，糖尿病18例，膀胱肿瘤5例，脑血栓后遗症32例，肺心病15例。
　　1.2 治疗方式 常规手术准备，强调检查心、肺、肾功能及血糖，如发现重要疾病先内科处理，待病情稳定后再实施手术。本组患者均采用低位硬膜外麻醉，取截石位，不行膀胱造瘘术，如尿道口狭窄扩张或切开;电切镜置入成功后，先观察膀胱，输尿管开口，膀胱颈后尿道，了解前列腺大小，确定精确标志，用我院配制的5%甘露醇注射液作为连续洗液，用环状汽化电极，电切功率240～280W，电凝功率60～80W，从膀胱颈6点处电割中叶，再分别向两侧汽化电割直至显露前列腺外包膜，切割不超过前列腺尖部，以免损伤尿道外扩约肌，如膀胱颈后唇高，用针状电极在5点、7点切开纤维环，使后唇位置正常，止血，术毕用Ellik冲净膀胱内积血和前列腺碎块。术中吊桶高度不超过60cm，冲洗出口接负压吸引，减少膀胱张力。手术时间超过40min时，常规静推速尿20mg以防水中毒，术后置三腔气囊导尿管，接生理盐水持续点滴冲洗膀胱，1～2d后患者尿色变清停止冲洗，下床活动，术后5～7d拔除尿管，排尿通畅。
　　2 结 果
　　本组手术均获成功，手术时间30～80min，平均45min;出血80～580ml，术中13例输血(6%);8例手术后24h内出血(3.5%)，再次急症插电切镜电凝止血，2周后继发出血6例(2.8%)，经电切镜清除血块，置尿管治愈。术中3例(1.4%)发生轻度电切综合征(transurethral resection syndrome,TURS)，予以高渗盐水、利尿、激素等治疗后很快恢复正常;术后发生尿道狭窄16例(前尿道14例，膜部2例)，通过扩张尿道或切开尿道外口治愈;12例发生暂时性尿失禁(5.5%)，经提肛练习半日后恢复;11例发生暂时性尿潴留(5%)，4例重新置导尿管冲洗后排尿通畅;7例因膀胱内有前列腺碎块堵塞尿道，再次用电切镜取出后排尿通畅。手术切除前列腺25～85g，平均35g，随访6～12个月，术后1个月IPSS评分平均降低14.0分，大尿流率平均为19.0ml/s。
　　3 讨 论
　　TUVP是在经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)基础上发展而来的新技术，经过数十年国内外大量临床验证，TURP已被国际卫生组织定为治疗BPH的金标准。然而，与TURP相关的两种并发症即出血和TURS，严重影响了它在临床的广泛应用，随着科学技术的发展，TUVP成为治疗BPH的新方法，它能迅速切除增生的前列腺组织，有效解除膀胱颈口梗阻，治疗效果与开放性前列腺切除术和TURP相近[1]。同时，它具有出血少，手术时间短，极少发生TURS，对心血管功能影响小，手术适应证相对较宽等特点[2]。TUVP通过提高高频电流发生器的功率和改变切割电极的形态，取得了比TURP更高的切除效率[3]，具有切割、汽化双重作用，能快速汽化切割组织，可在创面下形成具有屏障作用的脱水组织带，凝固层厚度2～3mm，止血效果好，减少了TURS的发生。
　　我们在临床实践中体会到，只在Ⅰ度前列腺增生症患者和修整尖部时才用TURP，Ⅱ、Ⅲ度前列腺增生症患者采用TUVP，TUVP既能切割增生的前列腺组织，又能使前列腺组织快速汽化凝固，封闭血管达到止血的目的，限制了冲洗液的吸收，明显缩短了手术时间，减少了TURS的发生率。施行TUVP时，操作应细致，切勿大动作切割，切割厚度不宜太深，仔细确定电极的起点、终点，以减少对外扩约肌的热损伤，充分保护外扩约肌。
　　TUVP继发性出血一般发生在术后2～4周。由于腺体未切除包膜，电凝结痂易脱落出血，本组6例继发性出血主要是因前列腺窝创面感染，结痂脱落出血，出血24h内再出血8例，主要与初学者主刀，前列腺较大，术中未严格止血有关。文献报道[4]，10%的TUVP继发性出血患者排尿困难，其诱因多为大便干结、活动过度、骑自行车、长时间坐车、饮酒等。本组6例2周后发生出血与排尿困难，其中过度活动、骑自行车5例，大便干燥1例。我们认为，一旦发生出血，应立即收住院，用电切镜清除血块，电凝止血，术后膀胱内置三腔气囊导尿管并持续冲洗膀胱，再置电切镜治疗。
　　TURS是由于电切术术中冲洗液经创面大量快速吸收，引起以稀释性低钠血症及循环负荷加重为主要特征的临床综合征[5]，其发病率及症状的严重程度与冲洗液的吸收量密度相关，本组3例发生轻度TURS，发生率为1.4%，略低于文献报告的0～10%[5]。预防TURS应注意以下几点：(1)冲洗吊桶不高于60cm;(2)电切镜冲洗出口加负压吸引，以减少膀胱压力;(3)避免包膜穿孔裂开，尤其是包膜过早的穿孔或静脉丛破裂;(4)切割时间不超过90min;(5)手术开始时勿对膀胱颈部切除过多，以免颈部包膜过早裂开;(6)术中保持冲洗液通畅，避免组织碎块、血块堵塞引流;(7)如术中发生静脉窦破裂，切勿再用电切镜电凝止血，如果有TURS先兆时，根据手术情况在10min内结束手术，同时密切观察患者生命体征变化，立即查血钠，并强调在维持循环、呼吸稳定的情况下，快速利尿并补充高渗氯化钠溶液，可很快恢复正常。
　　本组发生尿道狭窄16例，其中尿道外口狭窄14例，膜部狭窄2例。尿道外口狭窄可能是置入电切镜外鞘时尿道外口损伤或留置导尿管尿道感染，为防止尿道口狭窄发生，插电切镜时如尿道口小，可先切开，勿强行插入，术后每天常规用碘伏液消毒尿道外口，以减少狭窄的发生。膜部狭窄与导尿管的护理不当有关，将阴茎向上置于小腹壁，可预防或减少此处狭窄的发生，如发生狭窄，一般行尿道扩张后可。
　　本组发生暂时性尿潴留11例，占5%，4例重新用导尿管冲洗血块后排尿通畅，7例因膀胱内有前列腺碎块堵塞尿道。为预防尿潴留，术中应止血，术后常规应用有效抗生素，防止前列腺窝感染使结痂脱落而出血，术中用Ellik冲洗出前列腺碎块，冲吸完毕后，常规进镜观察膀胱、尿道有无碎块。
　　高危BPH患者，常常并存心、肺、脑、肾等重要脏器疾病，保守治疗效果差，如围手术期得不到很好处理，可危及手术安全，对高危BPH患者，并存疾病的处理应综合考虑[6]。在生命安全的原则下，全面分析，分清主次，明确治疗的先后顺序，因高危患者都有不同程度的动脉硬化和重要器官功能不全，易发生TURS和术中、术后出血，所以术前应系统检查并治疗，身体能耐受手术时，才可行TUVP。为预防术中、术后出血及TURS发生，术前3周常规口服保列治，选择有效抗生素，防止前列腺窝感染。术中创面尽量切割完整，止血，术后常规应用止痛泵，控制膀胱痉挛，减少刺激性出血。
　　【参考文献】
　　[1] 张良，叶敏，陈建华，等.经尿道前列腺电汽化与经尿道前列腺电切对BPH的疗效对比[J].中华泌尿外科杂志，1998，19(5):300302.

　　[2] 叶敏，陈建华,张良，等.经尿道前列腺气化术500例治疗体会[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(9)：562.

　　[3] 关超，周文生，李庆文，等.经尿道前列腺汽化切割术的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(12)：863.

　　[4] 庄乾元.经尿道手术学[M].武汉：湖北科技出版社，2002：169172.

　　[5] Walsh.PC,Retik AB,Vaughan ED,et al.Campbell's Urology[M].Philaclelphia:Harcourt Publishers Limited,1998:18501851.

　　[6] 潘成恩.围手术期并存病的理论与对策[J].中国实用外科杂志，1996，8(3):617621.