剖宫产瘢痕部位妊娠初治失败22例临床分析

作者：杜欣,王燕,邹倩,郎雁　　　作者单位：430070　武汉，湖北省妇幼保健院妇科
　　【关键词】 剖宫产 瘢痕部位 妊娠 临床分析

　　子宫剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，可能引起子宫破裂和大出血。由于临床中该病发病率低，医师对于该病还缺乏足够认识和重视，人工流产术前相当一部分病例被漏诊，造成患者术中术后大出血，甚至子宫被切除的严重后果[1]。我院2007年1月至2010年1月共收治58例CSP病例，其中22例(2例院内、20例院外)是初治失败病例，直接清宫或药物流产发生大出血或持续异常出血而来我院住院治疗，现分析该22例病例临床资料，探讨该病治疗失败原因和防治策略。
　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：收集2007年1月至2010年1月在湖北省妇幼保健院住院治疗的22例CSP初治失败病例，其中2例初始治疗在本院，20例在外院。22例患者年龄21～45岁，平均(27.63±4.55)岁，均有1～2次剖宫产术史，平均产次(1.15±0.35)次，平均孕次(3.82±2.32)次，此次妊娠距离前次剖宫产时间为5个月至18年，平均(47.64±55.12)个月。所有患者均为自然受孕。22例术前均未诊断出CSP，而以宫内早孕行人工流产或药物流产，11例术中发生大量出血，2例术后12 d、26 d分别发生大量出血，8例术后持续出血15～45 d,1例人工流产后出血5 d，但54 d后月经未复潮，22例患者经我院超声检查发现剖宫产瘢痕处异常回声和血流信号而明确诊断。入院前19例清宫1次，1例清宫2次，1例清宫3次，1例仅药物流产，4例清宫时大出血急行子宫动脉栓塞术。入院时血红蛋白60～94 g/L，血HCG 79.7～89 731 mU/ml。
　　初治失败诊断依据：(1)以早孕行清宫或药物流产时发生术中、术后大出血或术后异常出血(术中至术后2 h内出血超过500 ml为术中大出血;术后2 h至30 d内出血超过500 ml为术后大出血;术后出血超过15 d为术后异常出血);(2)血HCG值超过5 mU/ml;(3)彩色超声多普勒检查发现子宫剖宫产瘢痕部位异常回声及血流信号。术后月经恢复时间是指从此次入院治疗开始至月经再次来潮时的间隔天数。
　　2. 治疗方法：(1)子宫动脉灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及栓塞：将MTX超选择注入双侧子宫动脉(每侧MTX 50 mg)后，明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。(2)MTX全身给药：MTX 50 mg，隔日一次肌注，共4次。(3)MTX局部给药：超声引导子宫瘢痕局部注射MTX 50 mg。(4)超声引导下清宫。(5)宫腔镜下清宫。组织标本均行病理检查。治疗后均随访血HCG，当血HCG水平呈指数下降至500 mU/ml以下或正常后转至门诊，继续随访，直至正常。
　　二、结果
　　22例入院后子宫动脉灌注MTX及栓塞治疗12例，其中9例清宫，3例未清宫;全身MTX用药6例，其中2例清宫，4例未清宫;局部MTX注射2例，其中1例清宫，1例未清宫;余2例直接清宫治愈。在宫腔镜下清宫3例，在超声引导下清宫11例，均无大出血发生，出血10～400 ml，平均为(44.77±88.74)ml。发生栓塞后遗症患者8例，均为低热，腹痛，其中2例患者臀部疼痛，2～5 d后缓解。所有标本均经病理诊断为绒毛组织。此次治疗时间距初次药物流产或清宫3 h～85 d。住院时间6～42 d，平均(11.75±8.76)d;术后失访2例，除3例月经少外余均恢复正常，恢复时间27～45 d，平均(33.95±4.80)d，均未再次妊娠。所有病例均治愈保全子宫。
　　三、讨论
　　1. CSP的病因及分类：发生CSP的原因可能是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，留下裂隙，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，将裂隙撑大，或该部位内膜缺如或发育不良，孕卵于此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层，甚至穿透肌层[1]。由此，Vial等[2]认为CSP有两种形式：(1)孕囊种植在瘢痕上，在宫颈峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但增加了植入部位大出血的危险;(2)孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部，被瘢痕处的子宫肌层及纤维组织包围，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。不管哪种形式，由于该部位肌肉收缩能力较差，直接清宫都会引起大量出血，第二种形式的病例直接清宫难以治愈，往往需要借助化疗。1例在外院清宫3次均未能治愈，并且第3次清宫引起大量出血，后经我院子宫动脉灌注MTX及栓塞治愈。另1例子宫动脉灌注MTX及栓塞后清宫，HCG值下降较慢，第12天和第20天时分别肌注MTX 50 mg,32 d后血HCG降至正常。这两例病例均说明孕囊可植入瘢痕深部，需要借助化疗。
　　2. CSP的诊断：该病的发生与前次剖宫产的时间无关，我院资料显示此次妊娠距前次剖宫产时间短5个月，长18年;与患者年龄无关，患者年龄小21岁，大45岁;与孕产次无关，孕次多7次，少1次;与剖宫产次数无关，2次剖宫产3例，1次剖宫产19例。所以，对于有剖宫产病史的患者再次妊娠时都要注意了解孕囊着床部位，尤其是有不规则阴道流血患者，据统计，不规则阴道流血为症状者占38.6%[3]。
　　超声检查是诊断CSP的主要方法，超声检查诊断标准为[4-5]：(1)宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒示高速(峰值流速>20 cm/s)低阻(搏动指数<1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似;(5)附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液性暗区(CSP破裂除外)。
　　3. 治疗：22例直接清宫或药物流产，13例发生术中术后大出血，占59.09%，而文献报道，直接清宫大出血发生率为76%[6]，所以应避免毫无准备的药物流产或清宫。清宫前先进行预防出血处理，可以避免大出血，并保全子宫。术前预处理有全身MTX化疗，和孕囊内或周围肌层注射MTX、氯化钾或天花粉[5]，但仍有大出血子宫被切除风险，有报道MTX结合清宫子宫切除率为9%，且住院时间长，平均2个月，而子宫动脉栓塞结合清宫术中出血均<200 ml，住院7～10 d[7]，是预处理较好方法。我院22例中12例行该治疗后一次治愈，且出血极少，子宫得以保全，术后月经恢复满意，取得满意疗效。另8例患者血HCG值低于2500 mU/ml，出血风险低，清宫术前先行MTX化疗，也取得满意疗效。
　　子宫动脉灌注MTX及栓塞既能杀灭胚胎，又能预防出血，是一种有效的保守治疗方法。首先行动脉内MTX灌注化疗，与肌注化疗药及静脉途径给药相比，动脉内给药能显著提高孕囊内局部药物浓度，再用明胶海绵颗粒(直径1～3 mm)栓塞双侧子宫动脉，由于只栓塞子宫动脉主干及分支动脉，不破坏子宫末梢动脉及毛细血管，使子宫可以通过交通支获得少量的血供来维持需要而不致坏死，明胶海绵通常在7～21 d后开始吸收，约3个月可以吸收完全，恢复子宫动脉正常血供，不影响子宫正常功能。近期内再行清宫术时，由于子宫供血明显减少，显著降低了大出血的风险。部分残留植入肌层的绒毛组织在MTX化疗及栓塞剂阻断孕囊血供的双重作用下，也可以被有效杀死[6]。但是当大部分绒毛组织植入肌层时，往往还需要辅助MTX化疗及中药治疗。
　　4. 22例初治失败的原因和从中得出的经验：缺乏对CSP的认识和诊治经验是治疗失败的主要原因。临床医师和超声科医师对于该病接触少，缺乏相关知识和诊治经验。20例外院治疗失败的病例大都发生在县、区级综合医院或妇幼保健院，术前均被漏诊而以早孕直接行终止妊娠治疗，未采取任何防范措施，导致11例术中发生大出血，医生措手不及，手术被迫中途终止，3例立即行子宫动脉栓塞，1例行缩宫加纱布宫腔填塞，7例缩宫止血治疗。医师非常被动，患者也面临巨大风险并且还需接受再次治疗。我们的经验是：(1)要重视CPS的发生，对有前次剖宫产的患者要重视患者的主诉，对于发生阴道异常出血的患者或超声显示孕囊位置偏低的病例要行阴式彩色超声多普勒检查。(2)超声科医师也要加强对该病的认识，因为超声检查应用为广泛，目前CSP病例几乎均为阴道超声诊断，所以超声科医师提供的信息至关重要。(3)临床医师也不能完全依赖超声医师，要结合临床综合分析判断，必要时重复超声检查，否则很容易漏诊。我院1例因为HCG升高至11 592 mU/ml，而超声只发现宫腔内液性暗区住院，3 d后HCG升至32 687 mU/ml，再次超声检查才发现剖宫产瘢痕处孕囊回声，经子宫动脉灌注MTX及栓塞后清宫，清出宫腔积血100 ml及绒毛组织10 g。(4)发现CPS后禁止直接清宫或药物流产，一定要行预防出血处理，子宫动脉灌注MTX及栓塞是预处理较好的方法。(5)由于CSP时部分病例该处肌层较薄，我院见到薄肌层厚0.17 cm，清宫易发生子宫穿孔，损伤膀胱，故清宫时好在超声引导下进行，也可以在宫腔镜下清宫，保证手术一次成功，并避免子宫穿孔。