老年女性跟骨衰竭骨折1例

 应力骨折指由节律性的反复阈值损伤所引起的骨连续性破坏。分疲劳骨折（FF）与衰竭骨折（IF）。前者发生于正常骨质，多见于参训的军人及运动员，后者发生于骨矿物质含量减少或弹性降低等异常骨组织，在正常重复应力刺激下发生，一般无明显异常外力，多见于老年人。IF发生于跟骨少见，髋膝关节置换术后偶有报道。本文报道1例发生于非髋膝关节置换术后的老年女性跟骨IF。
病例资料

患者，女，68岁，长距离行走后出现左足踝部疼痛不适2个月余来诊。患者2个月前持续行走约3公里后出现左足跟及踝部疼痛。休息3D后症状无缓解，到当地医院就诊，行跟骨及踝部拍片检查未见异常。给予口服止痛药及外敷膏药治疗。患者左足不负重时无疼痛，但站立负重及行走即出现疼痛，且逐渐加重，并出现足踝部肿胀。为进一步诊治前来我院。
查体：左下肢跛行入诊室。左足后部背侧及内外侧肿胀，以外侧明显，跟骨内侧压痛剧烈，疼痛视觉模拟评分（VAS）达7分。左踝正侧位数字X线片（DR）检查，影像报告未提及异常。但仔细读片发现侧位片跟骨后部可见局部条状密度增高影（见图1）。行对侧跟骨正侧位DR片检查对比，未见类似异常。可疑左跟骨应力骨折。

行足部MRI检查，轴位扫描T2WI可见线样不规则横向低信号影，周围骨组织高信号，跟骨内外侧软组织水肿，外侧明显；侧位扫描可见前后方向线状不规则T1WI低信号及T2WI低信号影，周围有骨组织片状低T1WI及高T2WI信号影。明确为右跟骨应力骨折，周围骨挫伤区并软组织水肿（见图2）。给予石膏制动4周（见图3）。拆除石膏后左足部疼痛消失，足部肿胀消退，VAS评分0～1分。下地负重站立及行走无疼痛。继续随访中。

讨论

应力骨折属隐匿骨折（OF）范畴。OF指常规X线检查难以发现或难以及时发现而实际存在的骨折，经一段时间或用其他影像方法可发现。OF是一种假阴性现象，按发病机制可分三种亚型：应力骨折、隐性创伤骨折、隐性骨内骨折。隐性创伤骨折为单次暴力损伤引起的骨折，受累骨质为正常或异常骨质；仅有骨小梁骨折而并未累及皮质的隐性创伤骨折，为隐性骨内骨折。
跟骨应力骨折会出现跟骨痛。其他因素也可引起跟骨痛。Tu等对足跟痛（除外肿瘤与移位骨折）原因做了较为系统的分析：足底筋膜炎多为足跟内侧痛，晨起及长时间休息后刚站立负重时明显；神经卡压时有烧灼、刺痛或麻木感；足跟垫综合征为足跟底中央深部挫伤样痛；跟腱炎为跟腱止点痛；HaglunD综合征时跟骨后上部异常突起，为跟骨后上方和跟腱间的滑囊在反复机械撞击下产生炎性疼痛症状；应力骨折为随活动增加或在质硬地面上行走疼痛进行性加重。无明显外伤史，普通X线片未见明显异常时，跟骨痛首先考虑足底筋膜炎或跟骨骨刺综合征，应力骨折易延误诊治。跟骨应力骨折以疲劳骨折多见，又称行军骨折，如延误诊治可导致疼痛时间延长、遗留残疾，骨不愈合时需手术，恢复期可达3个月。对于疲劳骨折国内外学者已积累多年经验，漏诊呈下降趋势。IF则以老年为主，多见于髋膝关节置换术后女性，国内相关研究较少。分析认为，IF与患者骨质疏松有关，关节置换术后患侧疼痛缓解，活动及负重较术前增加，致骨量减少弹性降低基础上，正常外力下出现IF。
MIkI等对5例髋膝关节置换术后IF做了较为细致的总结，患者平均年龄76．8岁，均为女性，均有骨质疏松。临床表现为行走时足跟痛，按压跟骨诱发出疼痛，多有局部肿胀（4／5）和皮温升高（3／5），早期X线检查可正常（2／5），而后期行X线检查时可发现不规则硬化带；保守治疗多可获得愈合（4／5），但有1例骨折移位。早期症状隐匿，影像学检查阴性或轻度异常。接诊医生碰到类似情形要考虑到IF可能，X线片阴性而又怀疑时可行MRI扫描或X线定期复查。MRI是诊断足部应力骨折的金标准。非髋膝关节置换术后也可发生跟骨IF。2009年，ArnI等报道了1例严重骨质疏松的83岁女性未行髋膝关节置换，也发生了IF。临床上偶会发现无症状性IF。
本例DR片上未见到明显骨质疏松，但年龄高达68岁，骨弹性弱于年轻人，无明确外伤出现骨折，属于正常应力刺激下出现的应力骨折，故属于IF，病史达2个月，属延误诊治。分析本例延误诊治原因，有如下几条：a）患者无明显外伤史；B）无髋膝关节置换病史；c）早期X线片未见异常；D）国内对非髋膝关节置换术后的跟骨IF缺乏相关经验总结，接诊医生多不考虑IF，不会想到建议患者疗效不佳时复查。
临床上会不时接触到无明显外伤出现足跟痛的老年患者，其中按常规治疗方法不佳者，不除外其中有IF患者，尤其查体跟骨压痛，跟骨周围软组织水肿者。从下述几方面加强，有助于避免漏诊：a）重视查体，老年患者无明显诱因或较长距离行走后出现跟骨疼痛，查体跟骨周围软组织肿胀，跟骨压痛，且非位于足底筋膜炎及足跟垫综合征的常见部位，要考虑到IF可能；B）早期DR片阴性，但常规治疗手段无效，站立或长距离行走后疼痛逐渐加重，VAS评分较高者（本例达7分），应考虑MRI检查或定期X线片复查。有报道指出，IF时超声会发现跟骨骨膜增厚，附近软组织水肿；彩色多普勒发现骨膜周围血管供应增加。近来有报道床旁B超也有助于发现跟骨隐匿骨折。不具MRI条件者可选B超检查；c）客观认识影像报告。影像科人员读片经验不足时，可能发出假阴性报告。不应过分信赖影像报告，而应自己亲自读片，发现端倪。
本例患者DR片复查影像学报告为阴性，但我们仔细读片，发现跟骨有局部密度增高带。对于跟骨疲劳骨折，Serrano等建议可先行制动及不负重4周，4～8周循序渐进增加负重，12周后再开始体育运动，24周后可完全恢复正常体育锻炼。本例IF患者经石膏制动并不负重4周，疼痛消失。提示对跟骨IF，石膏制动4周可能取得满意效果，不一定需要如疲劳骨折那样长的康复时间。