慢性阻塞性肺病患者急性加重期的诊治和护理

作者：陈燕琼　　作者单位：徐州医学院附属徐州市立医院呼吸一科(江苏 徐州 221002)

　　【关键词】 慢性阻塞性肺病 急性加重期 诊治 护理

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病[1]。COPD病程中，患者常因感染、心衰等因素诱发出现COPD急性加重(AECOPD)。AECOPD能显著加快疾病的进程，也是COPD主要致死原因[2]。反复的急性加重可导致COPD患者的肺功能进一步恶化，住院率和病死率上升。2008年1月～2011年7月，我院收治76例COPD急性加重期患者，通过系列综合性治疗和护理措施，使患者得到大限度的恢复，提高了生存质量，降低死亡率。现将诊治和护理经验总结如下。
　　1.临床资料

　　1.1　一般资料：本组76例，男52例，女24例;年龄46～83岁，平均(60±5.5)岁;病程6～30年。均有不同程度慢性咳嗽、胸闷、气喘和排痰困难，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重、痰量增加、呈脓性或黏液性，部分病人伴发热症状。诊断依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》[3]，均属急性加重期，即符合下述两项以上的病情：①气促加重，伴喘息，胸闷;②咳嗽加剧，痰量增多呈脓性;③发热;④体检听诊可闻及干罗音或哮鸣音;⑤呼吸衰竭。肺功能具有不完全性可逆的气流受限特征，用支气管扩张剂后，FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%。本组患者胸部X线显示肺部纹理增多、增粗、紊乱及肺气肿征，其中合并肺部感染57例，血气分析显示合并呼吸衰竭10例。
　　1.2　治疗方法：主要包括①经鼻导管吸氧或Venturi面罩吸氧;②给予支气管扩张剂和糖皮质激素，应用布地奈德混悬液0.5mg+特布他林2.5 mg+异丙托溴铵溶液0.25 mg通过小型雾化器吸入，重症剂量加倍，2次/d，疗程5-7天;③选用抗生素有效控制感染，首先根据疾病严重程度和预计的病原菌选用抗生素，待痰培养和药敏结果后选用敏感抗生素;④祛痰药治疗，溴己新8-16 mg,3次/d或盐酸氨溴索30mg,3次/d;⑤必要要时给予无创通气治疗，病情继续恶化者给予气管插管机械通气;⑥营养支持;⑦治疗合并症等一系列综合治疗措施。在上述常规治疗的同时，加强护理工作，包括进行心理护理、健康教育、基础护理、生活护理、指导有效排痰、康复训练、出院指导等。
　　1.3　疗效判定[4]：①显效：无呼吸困难，无喘息，咳嗽明显减轻，肺部湿罗音和哮鸣音消失;②有效：气喘和咳嗽减轻，肺部湿罗音和哮鸣音明显减少;③无效：治疗7天以上，症状和体征仍无改善或加重。
　　2　结果

　　本组76例，经综合治疗显效49例，有效21例，无效6例，有效率=[(49+21)/76]X=92.11%。治疗后肺功能明显改善，提高了患者的生活质量。
　　3　护理

　　3.1　心理护理：COPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现的不良心理主要有5种：①焦虑、恐惧心理;②行为退化或角色过度的心理;③内疚、混乱的心理;④角色减退或缺如的心理;⑤厌世抗拒或不配合治疗的心理。而且患者的心理状态与疾病的发生发展、以及对治疗、转归有密切的关系。因此，应针对病情及不同心理特征进行心理护理。急性发作期及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，以取得患者的主动配合，树立战胜疾病的信心。
　　3.2　基础护理：监测TPRBP，保持室内空气新鲜流通，室温18℃～22℃，相对湿度50%～70%，急性期应卧床休息，协助生活护理，预防并发症，注意保暖，防止受凉感冒，戒烟戒酒。
　　3.3　用药观察护理：急性发作期，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、氨茶碱)、祛痰药(盐酸氨溴索)、皮质激素等，密切观察药物疗效及不良反应。雾化吸入是呼吸系统疾病治疗的重要辅助措施，由于操作简单、有效，已在临床上广泛应用。对于COPD患者，目前多主张选择氧驱动雾化吸入和压缩雾化吸入，这两种吸入方法的临床效果明显优于超声雾化[5]。雾化药物的选择需根据患者的病情来决定;雾化过程中应充分评估患者的病情，选择合适的体位、适量的药物和时间，同时注意吸入时患者的不适，避免由于操作的原因而加重患者的病情，提高对病情观察的预见性和准确性，从而尽可能提高雾化吸入治疗的安全性和有效性。住院患者应当根据疾病严重程度和预计的病原菌积极给予抗菌治疗，如果找到确切的病原菌，应根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染。
　　3.4　保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰：教会患者正确排痰方法，尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量;吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施;后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性[6]。对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可协助拍背，同时鼓励多饮水，使用祛痰剂或采用超声雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。对于长期卧床、 久病体弱、无力咳嗽的病人，护士应协助慢慢翻身，有节律地叩拍背部。方法：手指并拢呈空心状，然后自下而上，由边缘向中央叩拍，使气管壁的痰栓脱落，结合病人的咳嗽，让痰液充分咳出。拍背的力量、频率以使痰液排出顺利，病人能承受为宜。
　　3.5　氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度(FiO2)过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。鼻导管持续低流量吸氧时，估算FiO2公式[1]：FiO2(%)=21+4 X氧流量(L/min)，氧浓度28%～30%，密切观察缺氧症状有无改善。长期氧疗还能使红细胞压积减少，血液粘稠度降低，使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展。如果低浓度氧疗未能纠正显著低氧，提高FiO2后病情反加重，这时应考虑机械通气。
　　3.6　无创通气的护理：随着医学模式转变和机械通气技术的不断改进，无创通气(NIPPV)在COPD患者治疗中占有重要地位。无创通气并不能治疗或改善疾病引起的肺部损害，疾病的真正预后是与原发病治疗有关。它的真正意义是在于通过物理的方法维持和改善肺的氧合和通气，尽可能的避免气管插管，赢得治疗原发病的珍贵的时间差。所以无创通气对病人原发病的治疗和全身综合治疗意义重大，目前已成为治疗COPD 合并呼吸衰竭的一线方案[7]。
　　3.6.1　NIPPV适应征：一般认为NIPPV要求患者具备以下基本条件[8]：①患者清醒能够合作;②血流动力学稳定;③不需要气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况);④无影响使用鼻(面)罩的面部创伤;⑤能够耐受鼻(面)罩。当不具备这些条件时，宜行有创通气。中华医学会重症医学分会2007年提出的关于COPD急性加重期机械通气的意见中指出[9]：NIPPV是COPD急性加重期的常规治疗手段，对于病情较轻(动脉血pH<7.35，PaCO2 >45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV;对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH=7.25-7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25 次/ min)的COPD急性加重期患者，应用NIPPV;对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的COPD急性加重期患者，在严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用 NIPPV;对于伴有严重意识障碍的COPD急性加重期患者不宜行NIPPV。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NIPPV可获得良好疗效。目前认为，NIPPV指征可适当放宽，早期应用NIPPV对于改善呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高排痰能力有积极作用。对于未达到使用机械通气指征的COPD急性加重期患者，可以用NIPPV缓解病情，避免发生呼吸功能恶化。
　　3.6.2　NIPPV心理护理：向患者做好解释，说明无创通气的优点和方法，在治疗中患者应配合的事宜，护士给患者示范鼻(面)罩使用方法，紧急情况下联接和拆除方法。心理护理应贯穿无创通气治疗的整个过程，上机前做好解释工作，使患者消除对无创通气的恐惧和怀疑心理，尤其是初次使用者[10]。
　　3.6.3　NIPPV方法：使用前首先检查无创呼吸机的性能、管道完好性，让患者取平卧位或半卧位(450)，调整患者于舒适状态。先摆好头带，戴好鼻(面)罩，系上头带，接好氧气管，氧流量调至3-5L/min;检查呼吸机吸气压(IPAP)及呼气压(EPAP)是否合适，从小压力开始(IPAP从8cmH2O开始，EPAP从2 cmH2O开始)，将呼吸机管道连接鼻(面)罩，若为CO2潴留严重者，则需使用呼气阀。
　　3.6.4　上机后的护理：①首先应站在病人旁边，观察人机协调性，指导病人有规律地放松呼吸，使病人能配合和适应;②观察症状：如鼻面罩漏气少，压力调整合适，上机后很快感觉舒适，喘憋减轻;③观察面部与面罩接触部位是否红肿、糜烂并及时调整面罩系带松紧度，既不漏气又与面部压力小，以能容纳两个手指为宜;④观察病人腹胀情况，开始使用面罩时，容易发生不自主吞咽活动造成胃胀;⑤注意气道湿化，湿化度适中，病人感觉舒适，湿化不足或无湿化，病人感觉口干不适，有时难以耐受，湿化过度则出现管道积水。
　　3.6.5　撤机后的护理及健康教育：停用呼吸机后嘱病人饮水、咳痰、按摩面部与面罩接触部位，防止出现溃疡，为下一次上机做准备，一般经无创通气后3-10天，病情好转，可逐渐撤机。当患者呼吸平稳，神志清楚，SaO2>90%，PaO2>7.98 kPa，PaCO2<6.65kPa时可撤机[11]。首先做好解释工作，撤机2天前适当延长停机时间，此时给予氧气吸入，锻炼患者自主呼吸能力。本组3例患者因通知撤机出现呼吸急促，心率加快，而血气指标正常，考虑为对机械通气依赖所致。这时应给予患者鼓励支持，指导家属与患者交流，与医生一起做好患者撤机工作，经过解释指导，患者顺利撤机。撤机后对病人进行缓解期健康教育，应对病人讲述发病原因、诱发因素及长期家庭氧疗的好处，加强病人自防、自护知识，有条件病人可购机或租机回家进行家庭无创通气。
　　3.7　强调营养支持护理：COPD病人常合并营养不良，据统计[12]：我国COPD病人营养不良发生率高达60%，病人会出现进行性体重下降，肌肉组织减少，引起呼吸肌萎缩，后导致病人呼吸衰竭。因此，应提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给需增至20%～50%，必要时经静脉补充。
　　3.8　康复锻炼：COPD患者急性症状控制后应尽早康复锻炼，教会患者及家属康复锻炼技术，督促实施并提供有关咨询资料。康复护理措施主要包括放松练习、胸部体疗、腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸法、以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等呼吸方法选用一种或熟练后两种交替进行[13]。
　　3.9出院指导：COPD是一种多因素引起的疾病，既有自身的因素，也有环境因素。在环境因素中，吸烟、空气污染及感染是导致COPD发病的三大危险因素，而其中吸烟是主要的因素[14]。告诉患者及家属COPD患者应避免烟、尘吸入，要坚持不懈有效地康复锻炼，嘱家属督促实施，嘱患者做到生活有规律、劳逸结合，气候骤变时注意保暖、预防感冒，注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，提高免疫力，一旦出现呼吸道感染应及早治疗。加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，预防疾病复发，定期门诊随访。
　　4　讨论

　　诊断AECOPD后，须对患者的病情进行评估，以便采取恰当的治疗。病情严重程度的评估可根据病史、症状、体征、肺功能、动脉血气分析和其他实验室检测指标综合判断。应详细了解本次病情加重或新症状出现的时间、严重度，痰量和痰液颜色的变化，以往加重次数和住院情况，伴发病以及目前的治疗方案等。2006年版GOLD中拟定了AEC0PD患者的住院指征有十个方面[8]：①静息时突然发生呼吸困难;②C0PD基础病严重;③出现新的体征(紫绀、外周性水肿);④加重时初始药物治疗无效;⑤出现明显的合并症;⑥急性加重频繁;⑦新发生心律失常;⑧诊断不明;⑨高龄患者;⑩缺乏必要的家庭照料。AECOPD患者病情严重度的判断对于采取合理的治疗是十分有帮助的，严重 AECOPD要考虑入住ICU治疗。AECOPD的治疗应根据病情及严重度采用综合治疗措施，包括抗生素的应用、支气管扩张剂的应用、糖皮质激素的应用、控制性氧疗、无创机械通气的应用、有创机械通气的应用，营养支持与康复等。随着医学模式向生物一心理一社会模式的转变，不仅要通过及时诊断和治疗及护理提高COPD患者的生存率，更要提高他们的生活质量，使其达到佳的健康状态。COPD患者生活质量各方面(心理、精神、日常生活、社会活动)都有下降，因此，COPD的康复护理十分重要，护理人员要加强COPD患者主要功能障碍的评估，制定康复护理计划，加强康复教育，以期达到稳定或逆转COPD病情，大限度地改善患者的肺功能和正常社会活动能力，提高患者生存质量。
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