肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床疗效观察

作者：郭春艳,赵明　　作者单位：辽宁省沈阳市妇婴医院,辽宁沈阳 110014

　　【摘要】 目的：探讨肺表面活性物质对新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的治疗效果。方法：将60例NRDS患儿随机分为治疗组29例和对照组31例，两组均给予nCPAP或机械通气等常规治疗，治疗组在此基础上给予气管内滴入肺表面活性物质，剂量为100 mg/kg。结果：治疗组和对照组存活率分别为96.55%、80.65%，治疗组存活率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=3.679，P>0.05);nCPAP或机械通气时间分别为(50.73±19.47)h、(77.34±19.69)h，治疗组通气时间缩短(t=9.13，P<0.05),机械通气所占比例分别为24.14%、54.84%，机械通气比例明显降低，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.88，P<0.05);合并症的发生亦明显降低，除肺出血外差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：肺表面活性物质对NRDS疗效满意，值得推广。
　　【关键词】 肺表面活性物质;新生儿;呼吸窘迫综合征
　　The clinical effect of pulmonary surfactant on the treatment of neonatal respiratory distress syndrome

　　GUO Chun-yan,ZHAO Ming(The Hospital of Maternal and Children of Shenyang, Liaoning Shenyang 110014, China)

　　[Abstract]ob[x]jective：To explore the clinical effects of pulmonary surfactant on the treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods:60 cases NRDS were divided into two groups randomly with 29 cases in the treatment group and 31 cases in the control group.All cases were given routine treatments,such as nCPAP or mechanical ventilation.Besides the routine treatment,29 cases in the treatment group were given pulmonary surfactant with a dosage of 100 mg/kg.Results:Livability of the treatment group was 96.55% while that of the control group was 80.65%, having no statistical significance (χ2=3.679，P>0.05);nCPAP and mechanical ventilation periods were (50.73±19.47)h and (77.34±19.69)h, the time of ventilation was shortened in the treatment group(t=9.13，P<0.05).The proportion of mechanical ventilation was 24.14% in the treatment group while 54.84% in the control group, with a significant decrease (χ2=5.88，P<0.05); the occurrence of complications was significantly decreased except for that of pulmonary bleeding (P<0.05).Conclusions:The pulmonary surfactant has good effects on NRDS and can be clinically applied.

　　[Key words]Pulmonary surfactant;Neonatal;Respiratory distress syndrome

　　新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)，亦称肺透明膜病，是由于新生儿肺表面活性物质(PS)缺乏或生成不足而导致的严重呼吸障碍。主要发生于早产儿，以进行性呼吸困难为主要表现，是早产儿死亡的主要原因之一。机械通气和PS替代疗法，是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的主要方法。尤其近年来PS的广泛应用，既减轻了症状，又减少了合并症的发生，大大提高了早产儿的生存率和生存质量。我院于2005年2月～2007年2月应用PS治疗新生儿呼吸窘迫综合征29例，现将结果报告如下：
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　我院新生儿病房于2005年2月至2007年2月共收治34周以下新生儿276例，生后据临床表现及胸部X线，按《实用新生儿学》诊断标准[1] 422-423确诊为新生儿呼吸窘迫综合征者共60例，男39例，女21例;其中5例26、27周新生儿均发病(发生率)，28～29周14例(发生率48.3%)，30～32周23例(发生率26.7%)，33～34周18例(发生率11.5%);出生体重860～2 950 g(1 730 g±605.2 g)。采取随机的原则，在家长签署知情同意书的情况下，29例患儿应用固尔苏(猪肺磷脂注射液)为治疗组，余31例患儿为对照组。两组患儿性别、胎龄、出生体重、围产因素等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。
　　1.2 方法

　　60例患儿入院后均予保温、监护、维持内环境稳定、预防出血及感染等常规治疗，并根据临床表现、血气分析及胸片确诊RDS后，据病情轻重给予nCPAP吸氧或气管插管下机械通气。治疗组患儿在家属签署知情同意书的情况下，同时给予外源性PS治疗(其中23例于生后1 h内给予，余6例因由绿色通道转入给药较晚，但亦均在生后4 h内给予)。所应用外源性PS为固尔苏(猪肺磷脂注射液)，由意大利Chiesi Farmaceutici SPA公司生产的一种由猪肺中天然提取的肺表面活性物质。分120 mg、240 mg两种剂型，据体重选用合适剂型，用量为100 mg/kg。将药物复温至37 ℃并摇匀，气管插管，清理呼吸道及气管，在双侧胸廓起伏适中、双肺呼吸音对称一致的情况下，患儿取仰卧位，一次性用无菌注射器将药物经气管插管缓慢滴入，给药同时气囊正压给氧，并快速、均匀扣击胸部，促进药物弥散，给药时间约3～5 min。然后连接呼吸机或拔出气管插管给予nCPAP吸氧。取平卧位，持续6～8 h不变换体位，并尽量避免吸痰及气管内吸引等操作。使用前后密切监测呼吸系统症状、血氧饱和度及血气变化，适时调整呼吸机nCPAP参数，并与对照组比较,且于用药后第2 d复查胸片。其中24例给药1次，另5例因病情较重、在家属同意下于给药20～24 h左右重复给药1次。表1 治疗组与对照组的胎龄出生体重比较(略) 表2 治疗组与对照组的围产因素比较(略)

　　2 结果

　　2.1 两组临床症状改善情况比较

　　29例接受肺表面活性物质治疗的NRDS患儿，用药后发绀及呼吸困难均有不同程度的改善，SpO2较前上升，nCPAP或呼吸机参数均需不断下调，于用药2 h，在SpO2及血气均维持正常范围的情况下，患儿对FiO2、PEEP或FiO2、PIP、PEEP及RR的需求明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(见表3、4)。第2 d复查胸片：2例基本恢复正常，19例两肺野透过度较对照组明显增强，2例右肺野透过度有增强、左肺略有改善，4例仅肺尖部透过度有改善，余2例基本无改善。上nCPAP及呼吸机间较未用药患儿明显缩短。其中5例(胸片均Ⅲ～Ⅳ级)用药后20～24 h病情反复，患儿对nCPAP或呼吸机参数的要求再次增高，二次给药后好转。
　　2.2 转归

　　29例接受肺表面活性物质治疗的NRDS患儿，1例因大面积颅内出血于入院17 h放弃治疗后死亡，余28例患儿NRDS均治愈，但其中5例因其他疾病未愈好转后自行出院，患儿存活率96.55%，其中nCPAP治疗22例，呼吸机7例，机械通气比率占24.14%，平均nCPAP及机械通气时间为(50.73±19.02)h(18.5～126 h)。未用PS治疗的31例患儿，3例因颅内出血于生后24 h内死亡，3例因肺出血放弃治疗后死亡。9例好转后自行出院，余16例治愈后出院，患儿存活率80.65%，其中nCPAP治疗14例，呼吸机17例，机械通气比率占54.84%，平均nCPAP及机械通气时间为(77.34±20.42)h(49～152 h)。两组患儿存活率、机械通气所占比率及辅助通气时间比较，治疗组均优于对照组，见表4。本组用药29例，基本无返流发生。有2例因气管插管相对略深，注入右肺药量偏多。两组患儿合并症的发生情况见表5。表3 用药2 h两组患儿辅助通气参数比较(略) 表4 两组患儿治疗结果比较(略)表5 两组患儿并发症比较(略)

　　3 讨论

　　新生儿呼吸窘迫综合征是由于PS不足引起。PS是由肺泡II型细胞分泌的一种磷脂-蛋白质复合物，具有调节肺泡表面张力、防止肺泡萎陷、维持呼吸功能、保持肺的顺应性的功能。若PS缺乏，一方面肺泡萎陷，形成肺不张，另一方面使肺血管渗透性增加出现肺水肿，血浆内容物外渗，形成肺透明膜，使患儿发生进行性呼吸困难。一般在胎龄32周后PS开始大量生成，故NRDS多发生于胎龄<32周的小早产儿。但其亦受性别、缺氧等多种围产因素影响。从本组资料看，亦是胎龄越小发生率越高，<28周的早产儿发病率，28、29周发病率接近50%，30～32周发病率26%，>32周则发病率明显下降。
　　PS替代疗法的应用能直接降低肺泡表面张力，避免呼气末肺泡的萎陷，复张已萎缩肺泡，帮助患儿度过危险期。自20世纪90年代投入临床使用以来取得了很好的疗效：缩短了辅助通气的时间，降低了心、脑、肾等重要器官缺氧并发症的发生，有效降低了NRDS的死亡率[2]。PS替代疗法分为预防性用药和治疗性用药。预防性用药的效果早已被大家肯定，因PS价格昂贵，我院未做常规预防性用药，只对出现症状者给予早期治疗性用药。本组病例应用肺表面活性物质后几分钟到2 h，症状明显减轻，对辅助通气参数(包括FiO2、PIP、PEEP及RR)的需求明显降低(P<0.01);通气时间显著缩短，机械通气应用比率大大减低，差异均有统计学意义(t<0.01，P<0.05)。因应用PS后肺的顺应性得到改善，辅助通气条件明显降低、通气时间缩短，治疗组气胸、颅内出血、BPD及肺炎等合并症的发生率均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。肺出血的发生率亦低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。患儿存活率分别为96.55%和80.65%，治疗组高于对照组15.90%。故对于胎龄<32周、尤其<30周的早产儿，因NRDS发病率较高，若条件允许我们仍主张尽量给予预防性用药;若条件有限，则尽早对患儿做出诊断并在发病早期给予治疗性用药，亦有利于减少合并症的发生，提高早产儿的生存率及生存质量。
　　本组病例在治疗过程中有5例因病情较重(胸片均Ⅲ～Ⅳ级)，于用药20～24 h病情出现反复，二次用药后好转。原因主要考虑PS的半衰期为12～20 h，而大部分PS缺乏的早产儿出生后3～5 d PS的分泌量可以增加到能维持呼吸的需要[1]339。故对于病情较重、胸片提示NRDS为III级以上者，往往需要重复用药效果较好。
　　在治疗中我们体会到：因PS治疗后患儿肺顺应性提高，肺氧合功能改善，用药后一定要及时根据临床症状的改善情况、SpO2和血气分析的结果，不断调整CPAP或呼吸机的参数，以防止参数过高对患儿造成气压伤和高浓度氧的损害，同时防止药效过后参数过低不能维持患儿正常需要。另据报道，大剂量PS治疗后肺泡迅速扩张，肺血管阻力下降，血流增加，在原有缺血损伤血管粘膜的基础上，血液有形成份漏出造成肺出血[3]，早产儿因脑血流自主调节功能差，在全身血流动力学迅速改变而造成脑血流骤然变化时，会增加颅内出血的风险[4]。我们用药时已考虑到上述情况，用药速度较慢，且用药后密切监护、及时调整辅助通气参数，故不但没有增加肺出血和颅内出血发生，相反治疗组肺出血及颅内出血的发生例数明显低于对照组。
　　综上所述，我院应用肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征，取得良好疗效，且安全、无明显副作用，值得临床推广。
　　【参考文献】
　　[1] 金汉珍,黄得珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006.

　　[2] 廖承德,李杨芳,张渝华,等.肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征12例X线随访分析[J].临床儿科杂志,2007,25:62-64.

　　[3] 冯申康,余宇熙,曾振锚,等.中华新生儿学[M].南昌:江西科学技术出版社,1998:270-273.

　　[4] 尹晓娟,封志纯.肺表面活性物质临床应用新认识[J].临床儿科杂志,2003,21:745-746.