肛裂手术治疗近况

作者：李丽敏　　作者单位：浙江武义，武义县壶山街道社区卫生服务中心

　　【关键词】 肛裂;手术;治疗

　　肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡，引起排便性、周期性肛门剧烈疼痛。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。病因及发病机制尚不明了，近年来随着科学的不断发展，国内外对肛裂的发病机制有了较深的研究，从治疗方法上也在不断更新，其主要治疗方法分手术疗法和非手术疗法两大类，现将近年来肛裂分期及手术治疗近况分析报告如下。
　　1 肛裂的分期
　　目前肛裂分期国内外不够统一。临床上一般将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂局部形成前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘等合并症，称为肛裂的“三联症”。
　　2 肛裂的手术治疗
　　肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数保守治愈，慢性肛裂多需手术处理，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其优势，迄今为止尚无一种佳术式。
　　2.1 肛管扩张术
　　用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂，此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，可导致胃肠排气失禁及大便失禁，还可出现包括裂伤部位的出血，肛周擦伤，肛周感染和老年妇女直肠脱垂等。常征等采用复方亚甲蓝长效止痛剂肛门封闭加扩肛术治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率，术后无感染及肛门失禁。
　　2.2 内括约肌切断术
　　内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因，故内括约肌切断术可缓解痉挛，治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术不产生明显的排便节制损害。张书信等采用前瞻性随机对照临床试验研究方法对92例患者采用不同手术方式进行比较，结果显示慢性肛裂应根据患者情况，个体化选择治疗方案。术式方式虽然各异，但其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的。
　　2.2.1 后方内括约肌切开术
　　此法直接经肛裂处自肛缘到齿线切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并肥大乳头或外痔可同时切除。但伤口愈合缓慢，易形成瘢痕，偶有“锁洞”畸形。
　　2.2.2 侧方开放性内括约肌切断术

　　摸到括约肌间沟后，在肛门侧方做1～2cm长的放射状或弧形切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑起内括约肌，在直视下切断，切口开放或用丝线缝合。该术式可减少术后肛门锁眼畸形发生，缩短愈合时问，疗效优于肛裂切除加后位内括约肌切断术或侧位内括约肌切断术。
　　2.2.3 侧方闭合式内括约肌切断术

　　摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，伤口无需非凡处理，避免开放创面，术后愈合快，但是非直视下手术，具有一定的盲目性。随访6个月，未发生复发和肛门失禁。
　　2.3 纵切横缝术
　　目前认为，陈旧性肛裂部分合并有肛管皮肤紧缩狭窄，故治疗上除了松解内括约肌外，还需同时适当延长肛管周径，保证远期效果，常用的术式是纵切横缝术。且改良术式操作简便，与常规纵切横缝术相比不增加手术的难度，易于把握，便于临床推广使用。
　　2.4 皮瓣修复术
　　适用于肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管明显狭窄者。此术一期覆盖肛裂切除后的创面，术后治愈快，并发症较少，疼痛也较轻，但偶有肛门失禁发生。两组疗效相似，而前者无肛门失禁发生。创口无感染，愈合时间、术后疼痛时间前者短，无复发。
　　2.5 肛裂挂线术
　　适用于肛裂伴有潜行性瘘管。通过所挂线的张力，使栉膜带和部分内括约肌逐渐自行勒断，解除内括约肌的痉挛，使裂口逐渐愈合，同时不必担心切断过多的括约肌会使肛门变形和出现失禁等后遗症，但肛管内易形成线条状瘢痕，术后疼痛较明显常需使用止痛剂。此外，近年很多人使用上述两种或两种以上方法综合治疗。Dicastro等在肛裂切除的同时作后方括约肌切开并另加肛门成形术治疗195例患者。
　　3 讨论

　　目前研究证实，肛裂基底部的括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血是肛裂发生的主要原因，缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。手术治疗的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛，目前手术方法繁杂多样，各种术式对不同类型的慢性肛裂均有较好的疗效，临床上应根据患者具体情况实行个体化方案。但对各种手术的方法并没有统一的熟悉和标准，如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少肛门失禁及肛门形态变化等方面，因而，今后有待于同仁们进一步研究和探索的重要课题仍是更有效和大家的术式。