低位直肠癌保肛手术52例治疗体会

作者：郭锦涛,王道岭,岳德亮　　作者单位：464000 河南信阳，信阳市中心医院普外科
　　【摘要】目的探讨低位直肠癌患者行保肛术的临床应用。方法对2004年7月—2011年4月间收治的低位直肠癌行保肛术的52例患者行回顾性分析。结果全组患者手术进程顺利， 切缘均无肿瘤细胞残留，肛门控便功能满意。无手术死亡，3例术后出现吻合口瘘，经保守治疗;3例术后半年出现肿瘤复发。结论严格掌握保肛手术指征，合理选择患者，规范手术是低位直肠癌保肛手术关键。
　　【关键词】 低位直肠癌;保肛手术;全直肠系膜切除
　　The experience of anus-preserving radical resection in treatment of 52 cases with lower rectal carcinoma

　　GUO Jin-tao, WANG Dao-ling, YUE De-liang.Department of General Surgery,Xinyang Central Hospital,Xinyang 464000, China

　　[Abstract]ob[x]jectiveTo explore the clinical application of anus-preserving radical resection in treatment of patients with lower rectal carcinoma. Methods52 cases of lower rectal cancer underwent anterior resection were reviewed from Jul 2004 to Apr 2009.ResultsAll operations were successful without cancer cell remained in cutting margin.3 cases occurred anastomotic leakage and were healed after treatment;3 cases received transverse colostomy because of recrudescence at 6 months later.ConclusionStrict controlling the indication of anus-preserving operation, a reasonable choice of patients and standard operation were key to successful radical rectal cancer operation.

　　[Key words]lower rectal carcinoma; anus preservation operation ; total mesorectum excision

　　位于腹膜反折线以下中低位直肠癌占直肠癌的70%~75%，在我国发病率较高[1]。其保肛手术是一个非常棘手的问题，随着吻合器技术的日臻成熟， 全直肠系膜切除技术( TME) 的应用，结肠一远端直肠吻合成为低位直肠癌保肛的标准术式。如何保留肛门括约肌的功能，既提高患者的生活质量，又能达到的目的，是目前肛肠外科的研究热点。自2004年7月—2009年7月，笔者对52例低位直肠癌保肛治疗进行了临床研究，旨在为如何对低位直肠癌患者选择佳肛门重建术，提高其生存质量提供相关依据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料2004年7月—2011年4月收治的低位直肠癌52例，男21例，女31例;年龄32~68岁，中位年龄45岁，以黏液脓血便和排便习惯改变入院，结肠镜取病检确诊，肿瘤下缘距齿状线3cm 3例，3~4cm 17例，4~5cm 32例。
　　1.2手术方法

　　1.2.1腹部手术同Miles术，直视下在骶前间隙进行锐性分离，手术遵循全直肠系膜切除术原则：保持盆底筋膜脏层完整性和无破损，肿瘤远端直肠系膜的切除至肛提肌平面。
　　1.2.2会阴组充分扩肛至4指。直肠远端已经行吻合器闭合者自肛门直接置入31.5吻合器与近端进行吻合。肿瘤远端未断者充分扩肛后距齿状线0.5~1cm于3、6、9、12点位各缝一针牵引线自肛门牵出或用电刀在齿状线上缘环形切开黏膜及肌层，沿牵引线上0.3cm环形切断直肠将病变肠管切除，再将结肠近端至肛门拖出，然后将结肠近端与肛管上直肠残段黏膜1期端端全层吻合，检查吻合口容2指以上，吻合口上端肠管无张力，血供良好。术后肛门内置入多孔胶管，于吻合口上方10cm左右即可，远端固定于肛周，肛周多涂石蜡油。盆腔无活动性出血，盆腔置引流管经会阴旁引流出体外，关腹结束手术[2]。术后每日扩肛，肛周保持清洁。术后1周拔出引流管，进行直肠指诊，了解吻合口情况。术后坚持缩肛功能训练和温水坐浴。
　　2结果

　　所有病例均一次手术成功。近期并发症为吻合口瘘3例，在术后1周发生，经持续引流、肠外营养保守治疗好转。所有病例均进行随访，随访6~12个月。随访期内直肠肿瘤复发3例，复发时间<术后6个月1例，6~12个月2例。肛门功能：术后1~4个月恢复预感便意，3~11个月恢复控便功能，平均每天排便3~4次。无肛门失禁。
　　3讨论

　　根据我国目前直肠癌患者特点，在我国大肠癌中，直肠癌占60%～75%，低位直肠癌(距肛缘7cm以内)所占比例高，约占直肠癌的70%～75%，且国内以青年直肠癌患者比例高[3]。随着吻合器械的进步和手术水平的提高，对低位直肠癌患者保留肛门的性手术成功率越来越高。
　　3.1保肛原则低位直肠癌进行超低位保肛前切除的原则应该遵循直肠淋巴结转移规律和直肠癌远端肠壁浸润距离，其扩散途径主要是淋巴扩散，主要是向上与侧方，只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞时才向下逆行扩散，但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。病理学研究证实，低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43. 5%左右，侧方淋巴结转移率为3.1%～21.0%，下方淋巴结转移率接近于0[4]。国内为学者比较一致的意见是：对肿瘤下缘距肛门5~6cm范围内直肠癌理论上均可保肛，对于那些距肛门很近，直肠周围有浸润或有远处转移以及肥胖伴有骨盆狭窄达不到性切除术的病灶失去保肛意义。
　　3.2适应证局部复发率是目前评价直肠癌行保肛手术疗效的重要指标。由于保肛术后局部复发常须再次手术转流排便，因此，对于低位直肠癌行保肛手术的适应证宜限于Dukes分期A~B期，肿瘤高中分化程度，肿块下缘距肛缘5~8cm且肛提肌未受侵犯者。术前肛门指检和腔内B超、CT、MRI检查及术中分离探查均有助于准确判断病期，确定是否保留肛门。
　　3.3手术的要求必须要求保留肛门直肠环，以保留健全的肛门括约肌功能和感觉反射功能。这也就要求超低位手术切除两侧韧带后至少要保留肛门内括约肌上1cm便于吻合，保留肛门直肠环对于术后排便、排气及控便功能有着更重要意义。低位前切除保肛患者近期大多数控便能力差，表现便频、排便时间延长、坠胀，甚至失禁。本组吻合器及拖出式两种吻合，均在肛门直肠环上1cm左右，患者有上述类似症状，但没有失禁。术后3~5天肛门均有排便、排气反应，1~3个月逐渐成形。本组患者平均在5~6个月基本恢复正常排便，每天3~4次。
　　3.4保肛方式的选择随着对直肠癌浸润转移的认识深入及吻合技术的广泛应用，目前TME手术原则上成为低位直肠癌手术操作的金标准[5]，完整的直肠系膜及固有筋膜切除能达到肿瘤远端5cm，可以降低局部复发的危险性，同时也达到了Miles手术的效果。本组52例局部复发率仅为3.8%，可见此手术能确保切除肿瘤的性。这说明降低局部复发率的关键不在于远侧切出的长度，而在于直肠系膜的切除范围。本文的研究结果显示，对于肿瘤局限、分化良好、一般情况良好的低位直肠癌患者，严格掌握保肛原则，术中注意TME手术方式，正确处理好肿瘤切除长度，超低位保肛手术是可行的，其即可改善患者生活质量，又可达到效果。
　　【参考文献】
　　1Rengan R, Paty P, Wong WD, et al. Distal cT2NO rectal cancer: is there an alternative to abdominoperineal resection. J Clin Oncol,2005,23(22):4905-4912.

　　2汪建平.直肠癌的保功能手术.中国普外基础与临床杂志，2005,12(1)：1.

　　3陈利生. 低位直肠癌保肛手术的原则、方式及评价. 大肠肛门外科杂志, 2004,10(4): 236-237.

　　4吴在德, 吴肇汉.外科学.北京: 人民卫生出版社，2006:515-517.

　　5严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学.北京: 北京大学医学出版社，2003：330-331.