中西医结合救治重症急性胰腺炎18例疗效观察

　作者：蓝丰华,王哲民,汪一波　　作者单位：浙江省临安市人民医院消化内科

　　重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，进展迅速，并发症多，病死率高，治疗棘手，病死率近来文献报道10%～30%，是消化内科危重的疾病之一。2000年3月至2005年12月作者通过中西医结合治疗SAP 18例，与单纯西药治疗20例作比较，疗效显著，差异性明显。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　38例重症急性胰腺炎均表现为突发上腹部疼痛伴腹胀、恶心、呕吐，逐渐加重，肛门排气、排便消失。查体：腹部均有压痛、反跳痛，血、尿淀粉酶升高，并经腹B超、CT 明确诊断。随机分为治疗组和对照组，治疗组18例，男12例，女6例;年龄20～75岁，平均48岁。既往有胆囊炎史5例，胆囊结石史3例，胆总管结石史3例，肥胖10例，脂肪肝史3例，高脂血症史2例;发病诱因：饮酒2例;暴饮暴食、高脂餐2例，胆石12例，不明原因2例。对照组20例，男14例，女6例;年龄21～72岁，平均46岁。既往有胆囊炎史3例，胆囊结石史1例，胆总管结石史3例，脂肪肝史2例，高脂血症史3例;发病诱因：饮酒5例，暴饮暴食、高脂餐6例，胆石8例，不明原因1例。严重程度采用Balthazar CT分级系统提出的A-E 级和根据胰腺坏死范围加分的严重度I～Ⅲ级，治疗组总分5～10分，平均8.6分。对照组总分6～10分，平均9.0分。入院后48h经APACHE Ⅱ全身评分：治疗组8～21分，平均12.30分;对照分8～20分，平均12.48分。两组年龄、性别、严重度总分、APACHE Ⅱ评分差异无显著性(P>0.05)。
　　1.2 治疗方法

　　(1)对照组：行常规治疗，包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质、酸碱平衡。善宁针25μg/h静脉持续泵推。应用抗生素(主要选择喹诺酮类+甲硝唑)。完全胃肠外营养(TPN)：包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白。注意重要脏器功能监测和保护，主要为肺、肝、肾脏及心脏。(2)治疗组：在对照组常规治疗的基础上，给予中药柴芍承气汤加减：柴胡、黄苓、生大黄(后下)、厚朴、枳实、丹参各15 g，芒硝(兑入)、木香各9 g，延胡索6 g、白芍10 g。体温高者加银花、连翘各15 g，生石膏30 g，有黄疸者加茵陈、栀子各10 g。上药1剂/d水煎200ml，50～100 ml/次，分2～4次胃管注入。
　　2 结果

　　两组患者症状、体征及实验检查恢复比较见表1;两组患者平均住院日见表2，两组患者并发症发生率比较见表3。表1 两组患者症状、体征及实验室检查恢复比较(略)表2 两组患者住院日数比较(略)

　　表3 两组患者并发症发生率比较(略)

　　3 讨论

　　SAP发病机制是由于不同的致病因子引起腺泡细胞的损伤，引发活性胰酶的释放和单核巨噬细胞的激活，过度激活中性粒细胞，激发炎症因子的大量释放，导致胰腺坏死、炎症、微循环障碍和血管通透性增高，引起肠屏障功能失调，肠道细胞移位至胰腺和血循环，导致内毒素血症，从而激发全身炎症反应综合征(SIRS)，进一步导致多器官衰竭。
　　近年来，日益增多的证据表明炎症因子在SAP发病过程上起着重要作用。参与SAP的细胞因子：目前认为TNF-α和IL-Iβ是早期起始细胞因子，这些细胞因子一旦产生，不但激活自身，还能促进其它因子生产，如IL-6、IL-8、IL-10等，其它炎症介质包括血小板活化因子(PAF)，前列腺素PGI及血栓素A2，核因子Kb，粘附分子等，均在SAP发生发展中起到重要作用。
　　SAP在中医属于“脾心痛”，基本病机不外乎气滞、食积、湿蕴、热结、血瘀、腑闭等，病机关键为溃焦气体不利，升降失常。根据痛、热、呕、黄等临床，辩证多属实证、热证、里证和阳证，为湿热或宿食等壅闭腑气，而多种病机因素相互作用，可导致阴竭、阳脱之变。遵中医“六腑以通为用”，“不通则痛”的古训，治疗应着眼于“通”字，以清热解毒，凉血化瘀，疏肝利胆和通里攻下为主要治则，其中特别是运用通里攻下法，及早恢复肠蠕动，对控制症状和改善预后，有重要的临床意义。方中大黄具有抑制胰酶、抗炎、抗内毒素、保护胰腺、增加肠蠕动、清除肠内毒物、保护肠道粘膜、抑制肠道菌群移位及抗氧化作用[1]。此外，大黄还具有利胆、抗菌、解热降温作用，能促进胃粘膜生成PGE2，降低胃蛋白酶活性，抑制胃酸分泌，从而达到治疗和预防应激性溃疡及出血[2]。现代研究表明大黄可明显降低胰腺炎时各时段血清IL-6，TNF-α水平[3]，从而减少这些细胞因子造成的“瀑布效应”，因此可减轻对靶器官的打击，起着脏器的保护作用。柴胡、白芍疏肝解郁;木香行气化滞;黄苓清热解毒;延胡索活血止痛;丹参活血化瘀，降低血粘稠度，促进和改善微循环[4]，还具有抗多器官组织脂质过氧化的作用[5]，且可明显降低IL-6、TNF-α水平，抑制炎症反应[6]。厚朴、枳实行气散结，消痞除满;大黄、芒硝相须为用，峻下热结之力更强。
　　治疗组加用上述中药治疗，较对照组疗效有明显差异，可见中药在重症急性胰腺炎中有较肯定的治疗效果，且其价格低廉，使用方便，无明显，故应大力在重症急性胰腺炎中尽早、积极行中西医结合治疗。
　　【参考文献】
　　1 王婧，阴宏，张淑文，等. 大黄类药物治疗重症急性胰腺炎的进展. 中国中西医结合急救杂志，2005，5：318～320.

　　2 张林国主编. 胰腺炎. 北京：科学技术文献出版社，2001.273～276.

　　3 张铁，苏忠. 急性胰腺炎时IL-6、TNF-α的变化及大黄干预的研究. 中国中西医结合外科杂志，2005，2：143～145.

　　4 李中和，张建明，霍飞蛟.丹参对糖尿病早期肾病患者血浆内皮素和IV型酸原的影响.中国综合临床，2002，18(7)：621.

　　5 李雷，王桂敏，蒋俊明，等.丹参对重症急性胰腺炎早期多器官组织脂质过氧化的影响. 中国中西医结合消化杂志，2005，1：1～3.

　　6 廖文焱，张美兰，陈小芳，等.复方丹参注射液对急性水肿型胰腺炎患者外周血IL-6、TNF-a水平影响的临床研究.新中医，2005，10：42～43.