腹腔血与静脉血hCG比值在诊断异位妊娠中的价值

有研究初步分析认为,腹腔血与静脉血hCG比值(RP(hCG)/V(hCG))可以诊断异位妊娠[1],在此基础上,本研究为进一步确定RP/V鉴别诊断宫内妊娠合并腹腔积血(hIUP)与异位妊娠的临界值,前瞻性地分析了RP(hcG)/V(hcG)对异位妊娠的诊断价值。

1.研究对象:收集了2009年3月至2012年10月在上海交通大学医学院附属回际和平妇幼保健院、上海交通大学附属第六人民医院以及上海市江湾医院门诊、急诊和人院治疗的可疑异位妊娠患者321例。其中,异位妊娠患者268例(异位妊娠组,其中包括宫内外合并妊娠1例,腹腔妊娠2例),经腹腔镜或开腹手术治疗并经病理检查证实251例,甲氨蝶呤药物治疗17例;hIUP患者53例(hIUP组),包括14例患者通过腹腔镜检查明确诊断,另39例经B超随访见胎心,或诊刮见绒毛,且随访血hCG水平下降曲线与流产后患者相符。

2,可疑异位妊娠的人选与排除标准:纳入B超(三联征)提示宫内未见孕囊、后穹隆积液和附件区混合性包块,妊娠试验阳性患者。排除hIUP、未取得腹腔血或无腹腔血hCG定量值者、及静脉血hCG水用平<1000U/L者。

二、方法 321例患者后穹隆穿刺(93例)或术中抽取盆腔积血(228例)的同时抽取静脉血2ml,采用化学发光法同批次定量测定腹腔血及静脉血hCG水平。同时计算RP(hcG)/V(hCG)。异位妊娠患者根据术中探查,详细记录盆腔积血量、输卵管形态、异位妊娠的部位、有无活动性出血等,并取异位孕囊,或连同输卵管组织送病理检查。

三、统计学方法
用中位数(胚,四分位数)对数据进行描述,两组间的比较采用秩和检验。采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数(正确指数)、散点分析及绘制受试者工作特征(ROC)曲线,分析RP(hGC)/V(hCG)鉴别异位妊娠与hIUP的临界值,并计算ROC曲线下面积等指标,以评价c诊断异位妊娠的准确性。

结 果

一、两组患者RP(hGC)/V(hCG)比较异位妊娠组冗8例患者中“4例(其中2例腹腔妊娠和1例宫内外合并妊娠患者)的RP(hGC)/V(hCG)均>1.0;另4例异位妊娠患者的RP(hGC)/V(hCG)≤ 1.0,术中均见患侧输卵管浆膜面完整,伞端无活动性出血和血块,而卵巢黄体囊肿有破裂口,考虑为输卵管妊娠合并黄体破裂。hIUP组53例患者的RP(hGC)/V(hCG)均<1.0,其中31例患者的腹腔积液为暗红色不凝血,另22例为淡血性液体。异位妊娠组中位RP(hGC)/V(hCG)为4.35(2.37~12,37),hIUP组中位RP(hGC)/V(hCG)为0.81(0.50~0.92),异位妊娠组的中
位RP(hGC)/V(hCG)明显高于hIUP组(Z=-11.484,P<0.01)。

二、RP(hGC)/V(hCG)诊断异位妊娠的标准和准确性评价RP(hGC)/V(hCG)鉴别异位妊娠与hIUP的ROC曲线下面积为0.999(P<0.01 )。从散点分析可见,异位妊娠者RP(hGC)/V(hCG)几乎全部在1.0以上,因此可以将RP(hGC)/V(hCG)>1.0作为诊断异位妊娠的标准,其敏感度为98%,特异度为。以RP(hGC)/V(hCG)1.0为诊断标准,诊断异
位妊娠的阳性预测值为,阴性预测值为93%,Youdcn指数为98%,总的诊断符合率为99%。经Kappa一致性检验显示,Kappa值为0.956,P=0.022,RP(hGC)/V(hCG)>1.0诊断异位妊娠与手术病理或超声确诊异位妊娠有很好的一致性。

讨 论 异位妊娠是妇科常见和多发的急症,其诊治要点与难点在于早期快速诊断,往往易与先兆或难免流产、宫内妊娠合并黄体破裂等混淆。单独行临床检查、超声、血hCG水平测定、孕酮水平测定和诊刮等5项指标诊断异位妊娠均不满意,只有将多项指标结合起来,才有望提高异位妊娠早期诊断的准确率[2]。腹腔镜检查虽是异位妊娠诊断的金标准,准确率可达95%~99%,但腹腔镜检查毕竟是一种有创性检查,费用也较贵,不宜作为诊断异位妊娠的方案;而且,对于输卵管妊娠流产型或孕囊较小者,腹腔镜下容易漏诊或误切输卵管。阴道后穹隆穿刺操作简单、可靠,即使出血量不多(15~25ml),也多能穿刺成功。目前因对异位妊娠的诊断不明确,仅作为明确腹腔积液性状的方法,有遭淘汰的趋势[3]。若将后穹隆穿刺阳性作为手术的指征,则可导致过度治疗[4]。血hCG的半衰期为37h,测定静脉血hCG水平反映的并不是取血当日的滋养细胞的活性,故单次的静脉血hCG水平对于异位妊娠的即时诊断价值也很有限。既往研究认为,输卵管妊娠破裂或流产的患者,其出血点均为孕囊着床于输卵管黏膜的部位,滋养细胞分泌的hCG随血直接进入腹腔,则进入静脉血中的hCG相对减少;另外腹腔积血中hCG较静脉血中hCG代谢慢,故腹腔局部血hCG水平远高于静脉血hCG水平[l] 。

因此,将腹腔积血hCG定量并测定其与静脉血hCG比值,用RPhc/Ⅴ鸸>1· 0作为即刻明确异位妊娠的诊断方法,取得了理想效果,其敏感度98%,特异度,阳性预测值,阴性预测值93%,总的诊断符合率为99%。术前诊断异位妊娠的Kappa值为0.956,与后确诊一致性高,故可作为异位妊娠术前快速诊断方法之一,减少连续超声和hCG

检查产生的医疗费用。 异位妊娠探查术中(开腹或腹腔镜)未找到孕囊是很尴尬的事情。Condous等[5]用
连续测定的hCG值(hCG 48 h/hCG O h)来判断未知孕囊位置的可疑异位妊娠的预后(如果hCG 48 h/hCG 0 h<0.87,则可疑异位妊娠患者有望保守治疗成功)。但是对于探查术中未见孕囊的可疑异位妊娠,必须快速决定所面临的两种选择:如果ccc ≤1.0则考虑宫内妊娠,予诊刮或继续观察;如果RP(hCG)/V(hCG)>1.0,则需仔细探查腹腔,以避免继发或原发性腹腔妊娠导致的严重并发症的发生[6]。 对于无盆腔积血或穿刺阴性者,不适宜用RP(hCG)/V(hCG)诊断异位妊娠。可以参考Gracia和 Barnhart[2]用hCG定量结合阴道超声诊断:以hCG水平15OO U/L为阴道超声的临界值,即当hCG≤150OU/L时需要连续观测;而当hCG>15OO U/L、超声未见明显孕囊者则考虑

异位妊娠,可行诊刮,根据病理检查明确诊断。 有4例异位妊娠患者的RP(hCG)/V(hCG)≤1.0,术中均见患侧输卵管浆膜面完整,伞端无活动性出血和血块,后穹隆积液为淡红或粉色血性液体,考虑出血来自异位妊娠

合并的黄体破裂。提示:当RP(hCG)/V(hCG)≤ 1.0时,若穿刺血(淡红色)可能不是来自异位妊娠部位的出血(多为暗红色),患者-般情况稳定,仍需要继续随访血hCG水平和B超检查。综上所述,对于有腹腔积血的可疑异位妊娠患者,RP(hCG)/V(hCG)提供了辅助诊断异位妊娠的方法,同时提供了鉴别诊断hIUP的方法。在术前可以快速明确异位妊娠的早期诊断,减少医疗费用,使有生育要求的患者避免不必要的手术干预;在术中可以协助排除异位妊娠的可能,避免致命性不良结局的发生。
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