老年妇科手术病人135例分析

　作者：石琴,翁慧君　　作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院

　　【摘要】 目的 探讨60岁以上老年妇科疾病的临床特征及围手术期的经验教训。方法 对135例 60岁以上妇科手术患者的资料进行回顾性分析。结果 资料显示老年妇科疾病中以生殖器良性肿瘤 (48.88% )和子宫脱垂伴 /或阴道壁膨出(32.59 % )常见。其次为恶性肿瘤(16.29%)。135例行手术治疗的患者一例死亡，余安全度过围手术期。结论 如能根据老年妇科疾病的临床特征进行早期诊断 ,手术方式选择适宜 ,术前充分准备 ,术中、术后加强监护 ,大多数老年妇科病人能顺利渡过围手术期。
　　【关键词】 老年妇女;妇科疾病;围手术期

　　Analyse of old surgical Inpatients of Gynecology of 135 Cases　　Shi qin，Weng huijun　　Department of Obstetrics and Gynecology,JiaDing Hospital of Renji Hospitalof Shanghai Jiaotong University,ShangHai ,201800 ，China

　　【Abstract】 ob[x]jective To exlpore the clinical characteristists and its experience and lessons during the preioperative period in with gynecologic diseases over sixty.Methods 135 surgical patients with gynecologic diseases over sixty were retrospectively reviewed.Results Material shows that genital organs begig tumor(48.88%)and uterine prolapse with cystocele or rectocele(32.59%),then malignant tumor(16.29%);one cases from 135 surgical patients-death;the rest -safely undergone the Perioperative period;Conculusion Most of elderly gynecologic patients can spent their perioperative period smoothly they were received according to its clinical characteristics of gynecologic diseases a timely diagnose ,suitable chosen operations,fully preparations before operations,strengthen the observation of the suffers.

　　【Key words】 Elderly women;Gynecologic diseases;Perioperative period

　　随着社会进入老龄化 ,老年妇科疾病患者也日益增多。越来越多的老年妇女通过手术解除了病痛，为提高对老年妇女妇科疾病的诊治 ,本文将我院近8年收治的60岁以上老年妇科手术患者 135例作一回顾性分析 ,并讨论其临床特点及与手术治疗有关问题。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院2000年1月至2007年6月住院妇科手术病人中60岁以上者135例,其中60～69岁74例(占54.81%),70～79岁45例(占33.33%),80～88岁16例(占11.85%)。孕次(0～10)次，产次(0～9)次，平均产次3.6次。本组患者绝经至入院间隔平均为14.85年(4～45年)。主诉阴道或外阴脱出肿物44例(32.59%)，下腹痛或坠胀不适42例(31.11%)，阴道出血或分泌物增多37例(占27.40%)。疾病中生殖器良性肿瘤66例，占48.88%，其中卵巢囊肿46例，子宫肌瘤7例，内膜不典型增生3例，内膜息肉5例，子宫内膜炎和宫腔积脓5例。子宫脱垂伴/或阴道壁膨出44例(32.59%)。恶性肿瘤22例(16.29%)。包括子宫内膜癌8例，卵巢癌7例，子宫肉瘤3例，输卵管癌2例，宫颈癌2例。合并内科疾病的患者115例，部分患者合并多种内科疾病。其中合并心血管疾病60例(高血压42例，脑梗6例，冠心病及高血压心脏病18例，心肌缺血23例，心律失常28例)。合并呼吸系统疾病36例(肺气肿12例，慢性支气管炎22例，肺心病1例)，糖尿病15例，甲亢5例，贫血30例，全血细胞降低4例，低蛋白血症6例，精神分裂征1例。有手术史的病例98例，占72.59%，有37例患者有多次手术史，手术中以阑尾、绝育、胆囊等手术为主，另有6例乳腺癌术后、1例直肠癌术后。
　　1.2 术前准备 除常规检查外有针对性地进行24小时动态心电图，超声心动图、甲状腺功能、肺功能等测定，积极处理内科合并征，请内科、麻醉科会诊，评估病人的手术风险。
　　1.3 术中情况 麻醉选择依据手术范围、伴有的合并征综合考虑，其中腰麻3例、连续硬膜外麻醉84例，全麻48例。手术范围：附件切除22例，腹式全子宫加双侧附件切除51例，阴式全子宫切除加阴道前、后壁修补40例，单纯阴道前、后壁修补4例。次广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫7例，广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫3例，腹式全子宫加双侧附件切除及盆腔淋巴清扫2例，腹式全子宫加双侧附件切除及大网膜、阑尾切除6例，肿瘤减灭术4例。其中需要输血28例。所有病人均安全度过了手术期。
　　1.4 术后情况 本组资料中2例病人术后尿少、低血压，其中一例为糖尿病、中度脱水、电解质紊乱，另一例为重度贫血，均经积极处理后好转。尿潴留患者7例，经保留导尿，夹管定时开放，针灸等对症处理后治愈。5例腹壁伤口硬结、脂肪液化，经局封、清创、加强营养等支持治疗后切口甲级愈合。发生肺部感染4例、深静脉栓塞2例、1例发生药物性肠炎，1例患者术后广泛性肠梗阻、发生肠瘘转外科手术。1例患者术后3天出现上腹痛、恶心呕吐、言语障碍、表情淡漠，进一步核磁共振提示左侧额叶胶质母细胞瘤而转上海华山医院。1例患者术后4天因进食后窒息，抢救无效死亡。
　　2 讨论

　　2.1 老年妇科疾病的特点 ①由于老年妇女腹壁松驰，腹肌萎缩，脂肪增厚，加上老年妇女触觉及痛域降低，往往容易延误病情，本资料中以下腹痛为主诉就诊的42例患者中，有14例为卵巢囊肿蒂扭转，其中有2人囊肿扭转10～80度加上囊肿破裂，腹腔内出血及囊液渗出大于1000ml，病情危急。老年人普遍文化水平偏低，记忆力下降，很多患者不能清楚叙述病史，14例患者中有4例以胃肠道症状为主诉，外科误诊为肠梗阻，后经B超检查及本科会诊后转入本科。②由于社会原因，老年妇女普遍生育过多，本组资料中孕次(0～10)次，产次(0～9)次，平均产次3.6次。且有相当部分妇女在家分娩，产后过早劳作，故以阴道或外阴脱出肿物、尿失禁为主诉，临床检查子宫脱垂伴 /或阴道壁膨出的患者在本组资料中占到32.59%。③本组资料中恶性肿瘤22例(16.29%)。包括子宫内膜癌8例，卵巢癌7例，子宫肉瘤3例，输卵管癌2例，宫颈癌2例。其中5例卵巢癌以腹胀、下腹隐痛为主诉，其余恶性肿瘤则以绝经后出血、排液为临床症状。故对老年妇女的腹胀、腹痛、阴道出血及异常排液需高度重视。④老年人随着年龄增长，各组织器官出现老化，所以老年妇科疾病往往伴随着心、肺疾病，以高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病等为多见。⑤老年妇科需手术的病人往往已有多次手术史，客观上增加了手术难度。
　　2.2 围手术期处理

　　2.2.1 完善必要的检查全面评估老年患者的身体状态 随着年龄的增长，老年妇女的组织器官老化、功能减退，对创伤的应激能力下降，同时老年妇女的合并症多，故术前除常规的血、尿、肝、肾功能等检查外，需要有针对性地进行24小时动态心电图，超声心动图、甲状腺功能、肺功能等测定以全面评估老年患者的身体状态。
　　2.2.2 积极治疗内科合并症 高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病为老年妇女常见的合并症，可显著增加手术死亡率和患病率，术前积极治疗有关手术的成败。血管紧张转化酶抑制剂和钙通道阻滞剂符合老年血流动力学及生化特点，可作为治疗高血压的，有学者认为术前将血压控制在21～24/12～13.3KPa，稳定三天较为安全[1];冠心病患者可在内科医师指导下选用硝酸甘油、消心痛等扩血管药物预防心绞痛的发生;肺功能异常者术后并发症的危险增加20倍[2]，术前应控制肺部感染，加用解痉剂改善肺部功能，避免使用引起支气管痉孪的药物如β受体阻滞剂心得安等;糖尿病患者术前通过饮食控制、胰岛素皮下注射控制血糖。血糖控制在6.4～8.3mmol/L，尿糖+—++，无酮体及酸中毒的情况下为较理想的手术状态。[3]

　　2.2.3 手术时机、方式、麻醉、人员的选择 有研究称65岁以上老年妇女择期手术病死率比一般患者高5%，急诊手术死亡率可高达20%，80岁以上患者术后死亡率8.2%[4]，故高龄患者应尽量安排择期手术，在全身情况良好时尽早手术，争取保守性手术为宜，在保证大限度的治疗效果同时选择创伤小的手术范围。持续性硬膜外麻醉有良好的镇痛及肌松作用，对呼吸、循环影响较小，是较理想的麻醉方式，为进一步满意效果、避免术中牵拉反应，可选择全麻。老年妇女组织松脆且往往有多次手术史，增加了手术难度，宜选择高年资、手术经验丰富的医生主刀，术中尽量减少出血，缩短手术时间。
　　2.2.4 术后管理 密切观察病情变化，预防并发症的发生是术后管理的重点。术后常规进行心电监护24小时，重症病人送人ICU观察48～72小时，积极对症处理。老年人术后1 d～3 d是容易发生意外的时间，应加强生命体征的监测，控制输液总量和速度。抗生素的选择应兼顾需氧菌和厌氧菌的特点，一般应在术前半小时开始用药以达到更好的预防效果。本组资料中病人未发生因输液过快导致心衰，却有2例病人术后尿少、低血压，其中一例为糖尿病，术后中度脱水，电解质紊乱;另一例重度贫血术后低血容量引起少尿、低血压未被及时认识，后经中心静脉压测定，及时补充血容量后好转。均提示除加强原发病的治疗外还要充分估计术中出血量，及时中心静脉压测定指导输液治疗。老年人术后血流缓慢，容易发生下肢血管栓塞，应鼓励病人早期活动，并帮助患者按摩下肢以促进血液循环。长期平卧骶尾部受压又易发生褥疮，应尽早协助更换体位，按摩受压部位，保持皮肤及床铺清洁、干燥。经常翻身拍背，鼓励作有效咳嗽及咳痰，预防肺部感染。长期抗生素应用有可能造成二重感染，应注意患者有无腹泻症状，本组资料中有1例药物性肠炎，经停用抗生素及对症治疗后好转。
　　子宫脱垂和恶性肿瘤手术的病人，术后易发生尿潴留，这二种病人在拔除尿管前要夹管定时开放以锻炼膀胱功能，拔除尿管后进行残余尿测定，哈乐等药物及针灸治疗有助于膀胱功能的恢复。糖尿病、肥胖妇女容易切口脂肪液化及裂开，除术中必要时减张缝合外，术后积极控制血糖、伤口局部封闭治疗、延迟拆线时间均有利切口愈合。另外，对术后出现不能解释的例如恶心呕吐、言语障碍、表情淡漠等症状，应进一步脑部CT及核磁共振检查以排除脑部疾病。老年妇女由于机体功能减退，常有意外发生，本组资料中一名74岁患者因良性畸胎瘤而行一侧附件切除，术后第4天，体温平稳、活动自如，却因边进食香蕉边与其子交谈，突发呼吸道窒息，抢救无效死亡。另人扼腕叹息!

　　3 小结

　　随着社会进入老龄化，老年妇科住院患者逐年增多，虽然老年妇女机体在形态和功能上逐步衰退且合并症较多，但只要认识到老年妇科疾病的特点，早期诊断、严格掌握手术适应症、积极术前准备，术中、术后加强监测，仍可使老年妇科疾病患者安全渡过围手术期，健康生活。实践证明高龄已不是手术禁忌症[5]。
　　【参考文献】
　　[1] 张宏.围手术期高血压处理.中华麻醉杂志，1998，18910:59

　　[2] Hirsch IB,Mcgill IB.Cryer PE,at al.Perioperative maragemenet of surgical patients with Diabetes mellitus Anaesthesiology,1991,74920:346

　　[3] 杨晓菊,岳亚飞,等.老年子宫内膜癌合并糖尿病的围术期处理.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3)215-216

　　[4] 李树人，杨璐.老年妇女麻醉危险度评估与围手术期监护[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2002，18(12)754-757

　　[5] 刘惠玉,乌艳梅.老年妇科急诊10例诊治体会.山东医学，2001,41(8)：66