透析患者动静脉内瘘手术方法分析

【摘要】目的分析尿毒症患者血液透析时行动静脉内瘘透析插管所致并发症，正确选择早期手术方式，杜绝动静脉内瘘的发生。方法本组135例，全部为终末期肾脏病患者，需要长期血液透析治疗。手术方法：桡动脉-头静脉端侧或断端吻;肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合;动静脉内瘘使用钛伦钉。结果　70例患者选择前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合;术后发生局部血肿4例，经局部换药理疗1～2 d后自然消退，术后6个月出现头静脉血流动力不足15例，7个月后造瘘处堵塞10例，二次行肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉端侧吻合，术后通畅均良好; 40例患者直接行肱动脉-肘正中静脉;10例患者因正中静脉缺如行肱动脉-贵要静脉吻合;15例患者在动静脉瘘中使用钛伦钉，有血流动力不足现象6例，出现造瘘堵塞2例，二次行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合;目前无足背动脉-大隐静脉吻合病例。结论　手术前行双上肢动静脉彩超，结合彩超选择血管管壁光滑，血管直径>0.2～0.3 cm的血管是确保手术成功的关键。
　　【关键词】 血液透析;动静脉内瘘;血管;选择

　　尿毒症患者行血液透析早期都是在动脉置管，静脉上保留插管，在深静脉保留置管时管径经常堵塞，保留时间短，容易感染，在这种情况下必须行动静脉内瘘，解决透析插管所带来的问题，动静脉内瘘手术方法的选择直接影响透析时静脉压力的大小，早期正确手术方式的选择可以更好的杜绝动静脉内瘘的失败所带给患者的痛苦，更好的解决了插管所带来的并发症。2007至2011年，我们对尿毒症135例患者行动静脉内瘘的手术选择方法做出了分析和评估，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组135例，其中男40例，女95例;年龄42～85岁，平均年龄60岁。全部为终末期肾脏病患者，需要长期血液透析治疗。70例患者选择前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合，40例患者行肱动脉-正中静脉端侧吻合，10例患者因正中静脉缺如选择行肱动脉-贵要静脉端侧吻合，15例患者患者在动静脉瘘中使用钛伦钉。
　　1.2　手术方法

　　患者手术前行双上肢动静脉彩超机血流图像显示，双上肢动脉硬化患者40例，肱动脉，桡动脉，尺动脉动脉硬化，桡动脉和尺动脉管壁不光滑，有部分钙化斑块，血流差28例，70例患者双上肢动静脉彩超显示血管壁光滑，血流稳定，其中40例患者手术采用局部麻醉，取肘前“S”切口或臂内侧远端纵切口，沿切口切开皮肤、皮下组织，小心游离皮肤，解剖分离肘正中静脉或贵要静脉，游离至肘下适当长度备用;切断肱二头肌腱膜，将肱二头肌向外侧牵开，显露神经血管鞘并切开，分离肱动脉;根据静脉位置，于肱动脉前内侧或前外侧开窗，直径为2 cm左右，在直视下行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合。本组10例选择肱动脉-贵要静脉，30例选择肱动脉-肘正中静脉行端侧吻合术;70例患者选择前臂腕部桡动脉和头静脉吻合方法，方法如下：腕横纹上3 cm斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织、分离头静脉，头静脉长约3 cm左右，管径0.2 cm，头静脉斜行切开，远端结扎离断，用肝素盐水冲洗血管腔备用，分离桡动脉约2.5 cm左右，剥离桡动脉血管外膜，两端上血管夹，分离后纵行切开桡动脉，用肝素盐水冲洗，头静脉与桡动脉行端侧吻合。15例患者行钛伦钉手术方法：取患者左前臂桡动脉及邻近静脉做吻合，腕横纹上3 cm斜行切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离血管，先将桡动脉和相邻静脉有利3 cm，切断结扎动静脉远心端。减除部分血管外膜，用5%的肝素盐水冲洗血管内腔，用直径2.5 cm的钛伦钉分别套在动、静脉上，将血管内膜外翻在吻合轮钉上固定，然后，两吻合轮环抱吻合，用抱会紧固钳压紧吻合器，使轮钉上的动、静脉内膜紧密钉合取下轮钉之家，检查创面动、静脉内及吻合口有无出血、渗血以及血管吻合口是否通畅，然后缝合皮下组织及皮肤。6例患者有血流动力不足现象，2例出现阻塞，二次行肱动脉-肘正中静脉端侧吻合，术后通畅均良好。
　　2　结果

　　本组有70例患者选择前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合;4例患者术后发生局部血肿，经局部换药理疗1至2后自然消退，15例术后6个月出现头静脉血流动力不足，7个月后有10例患者造瘘处堵塞，二次行肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉端侧吻合，术后通畅均良好;有40例患者直接行肱动脉-肘正中静脉;10例患者因正中静脉缺如行肱动脉-贵要静脉吻合;15例患者在动静脉瘘中使用钛伦钉，6例患者有血流动力不足现象，2例出现造瘘堵塞，二次行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合，术后通畅均良好。见表1。　表1　吻合后通畅度比较
　　3　讨论

　　透析患者动、静脉内瘘选择手术方式及结果的好坏直接影动、静脉内瘘使用钛伦钉也有利弊，有一部分血管良好的患者方便快捷，血流动力好效果明显，有一部动脉硬化患者容易堵塞，还有一部分经济条件差的患者难以接受。本组有70例患者选择前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合;4例患者术后发生局部血肿，经局部换药理疗1～2 d后自然消退，15例术后6个月出现头静脉血流动力不足，7个月后10例患者造瘘处堵塞，二次行肱动脉-肘正中静脉或贵要静脉端侧吻合，术后通畅均良好;40例患者直接行肱动脉-肘正中静脉;10例患者因正中静脉缺如行肱动脉-贵要静脉吻合;15例患者在动静脉瘘中使用钛伦钉，6例患者有血流动力不足现象，2例出现造瘘堵塞，二次行肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉端侧吻合，术后通畅均良好。有人考虑由于肱动脉血压腕部桡动脉血压高，肘上静脉离心脏较近，因此回心血量较大而加大心脏负担，可能引发充血性心力衰竭。研究表明，上肢不同部位动静内瘘的血流量对心功能的影响无肯定的相关性，只要患者无临床心力衰竭表现，通过充分透析，适当注意吻合口大小，就不必过分担心动静脉内瘘对心功能的影响[3]。术前先行双上肢动、静脉彩超，选择血管壁光滑静脉直径>0.2～0.3 cm的血管，手术中选择间断和连续缝合对比无明显差异，手术前14 d内对要实施手术的动静脉进行血管保护，避免在血管上进行静脉穿刺，避免其它外伤而致皮肤溃烂，每日可用温水湿敷准备手术区域，以利于血管扩张暴露，确保手术成功[4]。
　　【参考文献】
　　1　钱智燕，朱伟国.动静脉内瘘的手术配合与护理.现代中西医结合杂志，2006,15：3139.

　　2　陈昕丽，于明忠.标准动静脉内瘘术早期吻合口血栓形成原因分析.华北煤炭医学院学报，2007,9：815-816.

　　3　肖东星，阿胜，陈孟华.标准动静脉内瘘的手术效果分析.宁夏医学杂志，2011,33：393.

　　4　陆石，张金元.上肢自体透析血管内瘘的设计与方法.中国血液净化，2009,8：398-400.