急性胸痛的诊治当如行云流水

        按照美国的统计资料,所有急诊患者中,主诉为胸痛的占5%~6%,而所有非创伤性胸痛的患者,约有gO%首先到急诊科就诊。就终诊断来说,并不是所有的胸痛都是急性冠状动脉综合征(acute∞r。~na叩叮ndrome,ACS),其中也包括其他致命性胸痛,如主动脉夹层(a。⒒ic山ssection,AD)、肺栓塞(pulmo-na叮embolism,PE)、心脏压塞、张力性气胸等。在急诊漏诊的急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)的患者(约占2%~5%),其病死率却比获得正确诊断者高出30%,AMI漏诊成为美国医疗诉讼和医疗赔付的首位原因[⒈2]。虽然胸痛中心、绿色通道发展很快,但仍有亟待改进之处。本文以ACS、PE和AD为例,就胸痛诊治过程中存在的问题进行探讨。 
        1 患方因素

        1.1 症状不典型ACS的典型表现为胸骨后压榨性疼痛,向上臂放射,可伴乏力、呼吸困难、大汗等症状。但很多患者临床表现不典型,对疼痛的描述不同,并受多种因素影响。老年人、糖尿病、心力衰竭(心衰)、女性患者症状多不典型,主诉多为呼吸困难、出汗、晕厥、上腹痛、颈肩痛、腹泻等心绞痛“等同症状”,甚至根本无胸痛。研究表明,近sO%的AMI患者并非以胸痛为主诉就诊,无痛性心肌缺血比例也高达们%,85岁以上老年人更高。糖尿病是冠心病的独立危险因素和等危疾病,无冠心病史的糖尿病患者中,91%的患者有至少一支冠状动脉(冠脉)严重狭窄,83%的患者累及2~3支血管;合并sT段抬高型心肌梗死(sTEMI)时非典型症状发生率高,无症状性心肌缺血的发生率也是对照者2倍。PE典型症状为胸痛、咯血和呼吸困难“三联征”,但在PE患者中具有经典三联征表现的不足⒛%,而以心悸、呼吸困难等非特异性症状为主。从病理生理的角度看,PE患者出现胸痛、咯血症状已经发生了肺梗死。心电图出现s1Q3η表现者也不足15%,且具有s1Q3T3表现的心电图并非仅见于PE。AD典型症状是突发撕裂样疼痛,具有移行性,但临床表现取决于患者耐受性、夹层发生位置、受累脏器的受压或缺血程度、病变程度,如偏瘫、语言障碍、晕厥、跛行、腹痛及血压异常,累及右冠状窦或冠脉时可表现为AMI。因此,近们%的AD患者在首诊时漏诊或者误诊,1/3患者是尸检时获得诊断。表现为AMI、脑梗死的AD患者使用溶栓药物,表现为低血压的AD患者使用升压药物,都会造成灾难性后果。 
        1.2 对疾病的认识患者对胸痛相关疾病的认识几乎全部来自科普媒体或者口口相授。一方面,诸多名人因为AMI未及时救治引发了大众对冠心病的重视,在微博、微信等自媒体上广为传播的“胸痛如何自我急救”的帖子对大众对疾病的认知产生一些误导。另一方面,公众对于“同症不同病”或“同病不同症”的现象不能客观认知,一旦出现胸闷、胸痛,全部自服硝酸甘油和阿司匹林,而这些药物对AD患者就是禁忌,我院即收治1例频繁腹泻后心悸气短,家属予硝酸甘油含服后晕厥,而患者实为腹泻导致的血容量不足,硝酸甘油扩张静脉床使症状恶化出现晕厥。在ACs中,等候患方签署经皮冠状动脉介入术(PCI)知情同意书,是造成D-B(door~balloon)时间延长的主要因素之一。患者及其家属对疾病处置的知情基本来自医生的告知,对于诸多专业术语很陌生,难以权衡其中利弊,部分患者家属总以为医院为增收而故意加重病情陈述,迟迟不签署治疗决策知情同意书,延误诊断治疗时机。 
        2 诊断流程因素

        2.1院前和衔接目前急救中心到达患者现场一般都会行心电图检查,但国内仅有为数不多的几家医院可以通过网络实现心电图即时传送,基本上是在患者送达急诊科后院前急救人员当面与医生交接心电图。院外ACs患者大多必须经过急诊,而非经胸痛急救中心直接送入导管室,延长了D-B时间。如有条件,院前完成12导联心电图检查后应及时通过无线设各传至目的医院,这样既可以提高ACS诊断的敏感性和特异性,也缩短开始针对性治疗的时间。LeMay等研究表明,急救人员若能对心电图结果进行判读,则D-B时间可由123min缩短至⒆min,而D-B时间小于90min患者中,T9.7%的患者是从院外现场直接转入导管室。 
        2.2 院内救治急性危险性胸痛患者的院内救治,也受诸多因素影响。以ACs的介入治疗为例,我国医院现行制度、流程等也限制了进一步缩短D-B时间。如进入急诊的ACs患者常需经急诊医师鉴别,再请心内科专科医生会诊,然后通知PCI小组准备介入。因某些规定的要求,急诊患者需急诊结账再办理住院手续,排队等候时间长,也是造成D七时间延长的主要因素之一。医疗信息化的高速发展也带了一些新问题,除部分抢救用药和床旁检查外,急诊患者没有挂号或者办理住院手续就没有电子账户,根本无法进行随后的医嘱、用药、实验室和影像学检查。同时,收治患者还受到某些考核指标或实际条件的影响。目前,国内大型综合性医院的现状是,因为平均住院日或床位周转率等考核指标的影响,合并多系统病变患者或病情危重者很难收住院。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)指南明确指出,对于发生于AMI基础上的心源性休克、心肺复苏(CPR)后患者应尽早开通罪犯血管,使其获得较大收益[4]。某些医院导管室不具各对使用呼吸机的患者实施PCI的条件,或冠心病监护室(CCU)不具备呼吸机管理的设备或专业人员,使这类患者基本滞留于急诊科。部分医院诊断性检查并非叨h覆盖,如超声心动图、CT或MRI大血管造影在非工作日不开放,也造成了急需这些检查确诊的心血管急症的诊断困难。为此,医院管理者还需在优化流程上下功夫,如我院胸痛中心通过与120急救中心合作,可将患者院前的12导联心电图传至急诊科抢救室,同时在心内科导管室设立办理住院手续绿色通道,优先建立住院电子账户,尽可能减少了D-B时间。 
       

         3疾病因素

        3.1 加强对疾病的系统认识胸痛并不全部是ACs,随着对疾病的认知深入,PE和AD已不是既往认为的少见疾病,急诊医师对几种致命性在胸痛要时刻保持警惕。对不典型主诉,医生只有经过缜密分析,想到相关疾病的风险,才可能进行针对性检查,避免过度检查或检查不足。急诊医师如果认识AD的症状体征的多样性,在接诊胸痛患者时就会注意双侧血压及上下肢血压的对比,有针对性地询问胸痛的性质、移行性等。需要注意,对于“低血压”忌盲目对症使用升压药物,对高血压不要在未使用β受体阻滞剂或硫氮卓酮的基础上随意选用硝普钠等药物。 
        3.2 捕捉检查结果提供的线索仔细分析医技检查结果,从中迅速发现诊断线索,是急诊医师的基本功之一。胸痛患者的动脉血Paco2和PaO2偏低,可能提示PE;急性胸痛伴D-二聚体明显升高,需考虑AD、PE和AMI。IRAD-Bio研究中,A型AD的D-二聚体中位数为3310ng/ml,B型为3902ng/m1,分别是AMI、心绞痛、PE及不明原因胸痛的4.9倍、10.7倍、1.2倍和5.1倍[5]。将诊断界值水平提高至1600ng/m1,阳Jl±似然比猛增至12.8,可有助于鉴别AD与AMI、心绞痛(发病6h内检测)。但PaO2和PaCo2均低还见于肺部感染,D-二聚体升高也见于感染和肿瘤、弥漫性血管内凝血等,肌钙蛋白升高也不仅仅见于AMI,需注意鉴别诊断,

        3.3 注意心电图的鉴别sTEMI的典型心电图改变已经深入人心,但AMI的心电图改变不仅仅表现在sT-T段。V1导联R波前不应该有q波,V5或Ⅴ6导联q波消失,胸前导联R波递增不良或逆递增,胚胎型R波,对映性改变等,都提示存在AMI,而不应一味等待肌钙蛋白升高才做出AMI诊断。对于高危患者,初始心电图正常并不能轻易排除心源性胸痛可能,需根据病情随时复查,并注意心电图前后对比。临床上,我们单独检视同一患者的2份心电图可能都“正常”,但将前后两图比较,则会发现某一导联R波下降一半以上或Q波加深,均应引起重视。18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁,有利于提高心电图诊断AMI的敏感性。在所有胸痛患者中,根据心电图直接诊断AMI者不足4%。有研究提示,心电图正常的不明原因胸痛患者中3.5%在24h内发生AMI;心电图异常但没有AMI诊断意义的患者,9%在⒛h内发生AMI[6刁]。即使患者病情没有明显变化,也至少应在2~4h复查1次心电图。 
        3.4 识别高危ACS的心电图在12导联心电图中,只有aⅤR、aⅤL和Ⅴl导联可以反映心脏基底部病变,亦称之为心底部导联。与之对应的是左右冠脉根部,故而心底部导联的缺血性改变反映了心脏大血管的病变,预后较差。如前壁/广泛前壁AMI伴aⅤR或Ⅴ1导联sT段抬高,以aⅤR导联ST段抬高>Ⅴ!导联sT段抬高来预测冠脉左主干闭塞,敏感性81%,特异性BO%,准确性81%。左主干闭塞时,ST向量指向右上方,表现为aVR导联sT段抬高,I、Ⅱ、V4~Ⅴ6导联sT段下降。以aⅤR导联sT段抬高(VI导联sT段抬高,左前降支受累的可能性大[:]。新出现的左束支传导阻滞,或者在前壁AMI基础上出现传导阻滞,是累及多支血管的指征。We11ens综合征也可以识别不稳定心绞痛患者左前降支近端严重狭窄,需要在患者心绞痛缓解后进行心电图描记,且无明显R波降低或递增不良,无Q波形成和明显ST段抬高,肌钙蛋白无明显升高。常见于胸前导联,主要是V2、V3导联T波起始部夹角ω°~90°,少部分呈正负双相。据统计,不稳定心绞痛患者初诊时We11ens综合征的发生率14%~18%,入院24h发生率为60%,所有患者左前降支狭窄>sO%,完全或几乎完全闭塞者占59%,9s%的患者平均在8.5d发生前壁AMI[9]。aⅤR和Ⅴ1导联sT段抬高伴其余8个以上导联sT段缺血性压低的不稳定心绞痛患者中,71%具有严重左主干病变或3支病变,尤其在糖尿病患者中常见。 
        3.5 识别潜在高危心源性胸痛急诊留观或建立急诊胸痛单元就是要在低危心源性胸痛患者中早期识别ACs,避免漏诊导致离院后发生不良后果。急诊医师应进行详尽的病史询问和查体,复查并对比心电图变化,尤其是症状典型而心电图为非特异性改变者,结合高敏心肌标志物变化,早期将患者分流至心内科或其他相应专科。对于仍不能确诊者,可以考虑在充分复苏准备的情况下,进行激发试验,如运动平板试验、多巴酚丁胺试验等。 
        3.6 灵活运用评分系统PE的Wells评分系统和改良Geneva评分系统将患者分为低危、中危、高危,中危患者发生PE的概率是⒛%,高危患者高达⒕%[1°]。简化Geneva评分系统:若D-二聚体正常且评分(2分,则发生PE的概率仅3%。据此可决策是否进一步检查。针对PE低危患者,PERC(pulmona叩embo1ismm1eˉoutcriteⅡa)标准指出若患者不具有下列任何一项,则不必进一步影像学检查:低氧血症或者氧饱和度(0,9s,单侧下肢水肿,咯血,既往深静脉血栓形成(DⅤT)或PE病史,50岁以上,近期手术外伤史,应用糖皮质激素制剂,心动过速。该评分敏感性9,.4%,假阴性率1.0%"·2]。此外,还有针对ACs患者的Goldman危险评分、TIMI危险评分、不稳定心绞痛TIMI评分;联合应用评分量表和D-二聚体除外AD等[13]。评分系统的应用对准确评估病情和诊断提供了良好工具,但需灵活应用。 
        3.7 合理选择影像学检查大血管病变的诊疗决策,影像学检查必不可少。对于升主动脉夹层,经胸超声可见主动脉根部(瘤样)扩张,主动脉瓣反流,甚至可见内膜撕裂;PE主要以间接影像改变为主,如右室扩张、右心比例增大、三尖瓣大量反流、肺动脉高压及肺动脉扩张等。但大血管位于躯体深部,经胸超声检查常不能令人满意,CT或MRI血管造影可清晰显示撕裂内膜的位置和走行、受累脏器等。有学者曾提出对急性胸痛患者的CT三联排除方案,即通过一次螺旋CT动脉造影(CTA)检查就可以除外ACs、pE和AD3种致命性疾病。因该3种疾病的血管床显影时相存在差别,需要对造影剂的注射方法和影像获得与分析进行改进,但如此可能增加患者接纳的放射剂量。sO%以上的急诊胸痛患者合并心血管以外疾病,CT/MRI检查亦可做出鉴别诊断[14]。总之,急诊胸痛的诊治,“大略如行云流水,初无定质,但常行于所当行,止于所不可不止”,是为结语