人工膝关节置换术围手术期康复的效果

　【摘要】 目的 探讨人工膝关节置换病人围手术期系统康复训练的效果。方法 选择行人工膝关节置换的病人80例115膝，在围手术期实施系统的康复锻炼，包括逐步进行的肌力、关节活动度、步态等训练。结果 随访36～48个月，按照HSS膝关节评分，优105膝，良8膝，优良率为98.3%。结论 人工膝关节置换术后康复是影响手术疗效的重要因素，合理的康复锻炼有助于达到手术效果，提高病人满意度。
　　【关键词】 膝关节 人工 手术期间 康复

　　人工膝关节置换术是治疗膝关节严重疾患、重建膝关节功能的主要手段，远期疗效优良。随着人工全膝关节置换术的广泛应用，手术后康复训练日益受到重视，但是，目前的康复训练尚不够系统和科学，一些病人常因术后康复方案不当，而导致膝关节功能恢复欠佳，影响手术的满意度。为此，我院在借鉴以往康复训练方法的基础上，结合临床实践，设计了综合康复护理方案，于2005年3月～2006年3月应用于人工膝关节置换术80例，取得了满意效果。现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　行人工膝关节置换术病人80例(115膝)，男15例，女65例;年龄50～80岁，平均67.5岁;单膝置换45例，双膝同时置换35例。原发病：类风湿性关节炎5例(7膝)，骨性关节炎75例(108膝)。膝关节内翻畸形113膝，外翻畸形2膝，伴屈曲畸形93膝。全部采用骨水泥固定。术后系统康复训练至出院，出院后门诊定期复查及康复治疗。
　　1.2 术前健康教育和康复训练
　　对病人进行术前教育，让其了解手术的必要性及安全性，以及术后进行康复训练的方法和程序，以便得到病人的配合，对手术和术后康复做好充分的思想准备。
　　1.2.1 健康教育 人工膝关节置换的病人多为老年人，承受了长时间的病痛折磨，对手术及术后锻炼存在恐惧心理，而且往往接受训练时理解和接受能力较差。因此，护士应加强与病人的沟通，消除其恐惧、焦虑等情绪，使病人树立战胜疾病的信心。详细讲解全膝关节置换术一般知识、康复的重要性及通过让病人与其他病人交谈等方法，以减轻病人的心理压力。有研究表明，社会支持程度高的病人术后康复效果明显好于社会支持程度低的病人[1]。说明增加关节置换病人的社会支持，可以使病人早日康复。要注意的是健康教育要贯穿于病人手术前后，随时发现病人的心理变化并解决问题。
　　1.2.2 康复训练 术前康复指导，教会病人如何进行功能锻炼。①肌力训练：股四头肌的静力收缩练习，股四头肌每次静力收缩10 s，休息10 s，每10次为1组，每天5～10组;踝关节的屈伸训练，背屈踝关节10 s，休息10 s，每10次为1组，每天5～10组;直腿抬高练习，伸直膝关节，背屈踝关节，足跟离床20 cm左右，空中停顿10 s后，放松l0 s，每组10次，每天5～10组。②关节活动度训练：床上平卧位练习屈膝;坐在床边两腿交替压腿的屈膝训练。③行走训练：主要学习助行器的合理用法，要包括直行、拐弯、上下床时的动作协调性的训练等。其中关节活动和行走训练可于术前1～2 d开始，而肌力训练则应在病人等待住院期间就开始。
　　1.3 术后当天至1周时的康复训练
　　目的是减轻病人疼痛，防止肌肉萎缩，增强股四头肌肌力，锻炼关节活动范围，学会正确的行走姿势。重点在于病人肌力的恢复和增加关节活动度的训练。
　　1.3.1 肌力练习 病人清醒后要尽早开始进行肌力训练，此时可以采用陪床者按摩患肢协助背屈踝关节等为主，病人的主动肌肉收缩为辅的方法，从第2天起即要逐渐加大运动量，按照术前的方法锻炼，通常本组病人可在术后2～7 d内顺利抬起腿来。
　　手术当天，麻醉清醒后在止痛泵的镇痛下，指导病人利用持续被动运动(CPM)机进行锻炼，每天2次，每次半小时，每分钟一到两个来回。起始角为0°，终止角度因人而异，以病人能耐受疼痛为宜，多不超过45°。以后每天可以增加5°～10°，并逐渐增加速度，要求1周左右达到90°。
　　另外，我们鼓励病人在CPM的锻炼间隙按照术前要求的方法主动进行屈膝练习。对因疼痛而不能伸直膝关节的病人还应进行压腿训练，使患膝逐渐能够完全伸直。
　　1.3.2 下地行走 越早下地对病人的身心恢复越有好处，所以如果病人没有头晕心慌等不适，我们即允许病人在床边站立，并逐渐开始扶助行器行走。通常本组病人多在术后第2～3天下地行走。
　　1.4 术后1周至出院时的康复训练

　　重点是逐渐恢复患肢负重能力，加强行走和步态训练，加强病人自理能力。除了早期的训练要逐渐加强之外，此阶段的行走训练成为关键问题。应指导病人逐渐加大行走距离，增加行走次数，注意纠正病人的错误步态。当患肢负重能力恢复较好时，可以开始进行上下楼梯的训练。同时，指导病人独立完成各项日常生活所必须的动作，如穿衣、如厕等，增强病人日常生活的能力和信心。
　　1.5 出院后的康复训练

　　重点是进一步加强前2周康复治疗的效果，逐渐减少助行器的依赖，终脱离助行器独立行走。本组病人平均弃拐时间约在6周左右。告诉病人坚持正确的功能锻炼，加强关节活动度，大限度恢复生活能力;循序渐进地增加活动量、活动时间和活动范围;可从事日常家务劳动，避免干重活及进行剧烈的体育活动。病人出院后要定期随访。
　　2 结 果
　　本组病人随访36～48个月，按照HSS膝关节评分，满分为100分，总分大于85分为优，70～85分为良，60～69分为一般，60分以下为差[2]。本组术前的疼痛评分为(7.56±5.23)分(0～15分)，术后疼痛评分为(28.48±4.57)分(10～30分)，差异有显著性(t=8.56,P<0.01)。HSS评分由术前的(36.35±12.82)分(20～67分)进步为(92.47±5.39)分(56～100分)，其中优105膝，良8膝，一般2膝，优良率为98.3%。其中1例类风湿关节炎病人行双膝置换出院后锻炼不及时，效果欠佳。膝关节屈曲度术前平均为110.7°±32.8°(45°～140°)，术后平均屈曲度为114.3°±15.4°(80°～130°)，差异无显著性(P>0.05)。
　　3 讨 论
　　经过30多年的临床实践，人工膝关节置换术已成为一种成熟的手术，它可以给病人提供一个无痛且功能良好的膝关节。术后康复是影响膝关节置换疗效的重要因素，如没有良好的术后康复，再好的手术技术也不能保证优良的手术效果[3]。但人工膝关节置换术围手术期的康复在国内还处于起步阶段，大家对这方面的认识不多。
　　我们结合近年的经验，提出人工膝关节置换术后病人的康复原则：两早、两重、一机器;止痛、随访、练肌力。“两早”是指早开始、早下地;“两重”是早期重质量、后期重数量;“一机器”指CPM机。我们在术后6 h内，病人麻醉清醒后就开始功能锻炼。此时可以采用陪床者按摩患肢协助背屈踝关节和病人的主动肌肉收缩的方法，同时进行一次CPM锻炼。早期开始锻炼可以使病人尽早从心理上和生理上适应术后康复，从而提高康复的效果，树立康复的信心，还对深静脉血栓的形成有较好的预防作用。在全身情况允许的条件下，本组病人通常在术后第2～3天在医务人员的陪伴下在床边负重站立，并在当天或第2天扶助行器行走。此时要教会病人正确的站立姿态和行走步态，对病人多鼓励，使其克服对下地行走的恐惧心理。康复训练应循序渐进，所以早期锻炼要重质量，强调每个动作的准确性、合理性，要考虑病人的耐受力，不要盲目地开始要求大量的训练，否则不仅不利于病人的恢复还容易引起病人的挫折感。随着病人全身情况的不断改善，训练的量也就要逐渐加大，严格要求病人完成方案所规定的练习，尽早达到康复目标。毫无疑问，CPM锻炼要贯穿于人工膝关节置换术后康复的整个过程中，正确合理地使用CPM机是使其发挥大作用、避免不良事件的关键所在。肌力训练和关节活动度的锻炼应并重，良好的肌力是行走的基础，对膝关节置换后的病人更是如此。
　　CPM注意事项：①患肢放在CPM机上后，绑好固定带，腿应尽量贴在活动架上，防止肢体离开机器支架而达不到要求的角度。②有研究表明，当关节屈曲度0°～40°时。无论CPM机速度快慢，氧含量无明显变化;关节屈曲超过40°时，氧含量会随着关节屈曲度和速度的增加而减少，特别是在术后3 d内更为明显[4]。因此，他们主张术后3 d内膝关节活动度应限制在40°以内，第4天以后逐渐增加关节活动度。通常我们在病人伤口有愈合问题时会降低CPM度数及速度。③拔管前进行CPM锻炼时，应夹闭引流管，以防负压作用而使引流管内血液回流至膝关节，增加感染风险，停机后再开放引流管。下地行走注意事项：①要求病人按正常的步态行走，目视前方，抬头挺胸，臀部不能翘起。病人如果开始进行行走训练时有跛行现象，以后会很难纠正。有研究表明，跛行行走会增加假体磨损，缩短假体的使用寿命[5]。②术后1周内的行走训练目的在于教会病人正确的行走姿势，要控制在适量的范围，不要行走过多。
　　肌力训练是一个长期的过程，在围手术期和术后较长的一段时间都不能放松。疼痛是病人术后功能锻炼不配合的主要原因，所以要采用正确合理的止痛方法来减轻病人的疼痛，让病人能更好地接受锻炼。术后随访很重要，有些病人出院后由于疼痛等原因逐渐放松了功能锻炼或采取了错误的锻炼方法导致了随访时效果较差，所以在病人出院后应积极随访，必要时约病人到医院复查，及时发现病人康复中的问题及时纠正。
　　总之，膝关节置换术后的康复治疗是一个长期复杂的过程，需要康复人员经常与病人交流，要求我们以专业的态度认真对待术后康复，使康复训练更正规、合理，帮助病人树立信心，更早康复。同时，要重视病人出院后的康复锻炼，以保证人工膝关节的长期使用效果。
　　【参考文献】
　　[1]童丽利,周玲霞,张丽娟,等. 社会支持对髋关节置换术后康复的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2005,4(17):24-25.

　　[2]INSALL J N, RANAWAT C S, AGLIETTI P, et al. A comparison of four models of total knee replacement prosthesis[J]. J Bone Joint Surg, 1976,58A:754.

　　[3]王英振,王湘达,吕成昱,等. 人工全膝关节置换术的效果[J]. 青岛大学医学院学报, 2005,41(3):198-202.

　　[4]JOHNSON D P. The effect of continuous passive motion on wound-healing and joint mobility after knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Sury Am, 1990,72(3):421-426.

　　[5]OTSUKL T, NAWATAK, OKUNOM. Quantitative evaluation of gait pattern in patients with esteoarthrosis of the knee before and after total knee arhroplasty. Gait analysis using a pressuremeasuring system [J]. Orthop Sci, 1999,4(2):99-105.