胫骨平台骨折37例手术治疗体会

　　作者：谢汉东　　作者单位：401445 重庆，重庆松藻煤电公司总医院
　　【摘要】目的探讨手术治疗胫骨平台骨折的方法及结果。方法对37例胫骨平台骨折，采用切开复位，使用相应的固定方法，平均术后随访16个月。结果按照Rasmussen膝关节功能评分，优良率95%。结论骨折分型正确，手术适应证选择得当，正确内固定操作，术后功能锻炼，是获得良好临床结果的关键。
　　【关键词】 胫骨平台骨折;内固定
　　胫骨平台是膝关节的重要组成部分，胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，常造成关节面塌陷以及分离，手术治疗达到或接近解剖复位，进行正确的康复锻炼，大限度恢复膝关节的功能。本院自2006—2011 年以来，采用手术治疗37例胫骨平台骨折患者，效果满意，报告如下。
　　1临床资料

　　1.1一般资料本组37例，男32例，女5例;年龄18～67岁，平均40岁;左侧22例，右侧15例;闭合性31例，开放性6例。致伤原因：车祸18例，重物砸伤13例，高空坠落伤6例。其中合并韧带损伤6例，半月板损伤4例。手术时机：伤后3h～10天，入院后行X线正侧位片检查，CT平扫和三维重建。
　　1.2骨折类型按Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。
　　1.3治疗方法本组均采用手术治疗[1]，根据骨折类型，如内侧塌陷、劈裂为主的骨折选择前内侧切口进入，手术切口不宜超越中线;外侧塌陷、劈裂为主的骨折采用前外侧切口进入;双髁骨折选用前外侧切口辅内侧切口进入。术中对半月板损伤者，尽可能予以修复保留。骨折固定后行患膝关节侧方应力试验及抽屉试验，选用松质骨螺钉及钢板，必要时用双侧钢板固定。对于粉碎性骨折，必须用松质骨拉力钉固定，以支撑两侧骨折的关节面。对于合并韧带损伤者同时行韧带修复术，有侧副韧带损伤的患者予以修复，交叉韧带损伤如在止点处撕脱，则行钢丝缝合固定，如完全断裂者， 则建议行二期修复。术中对半月板损伤者，尽可能予以修复保留。1例半月板损伤严重予以切除。术后指导应用CPM锻炼患膝关节及股四头肌主动收缩锻炼。一般术后2~3个月，根据骨折愈合情况，指导伤肢部分负重，逐渐过渡到完全负重，禁止过早负重，以防骨愈合前内固定失效而导致膝内、外翻畸形的发生。
　　1.4治疗结果术后随访6～30个月，平均16个月。术后有1例切口感染骨外露，经换药和皮瓣转移后愈合。12~18个月取出内固定物，关节面未见明显塌陷情况。按照Rasmussen[1]膝关节功能评分，优30例(81%)，良5例(14%)，差2例(5%)。
　　2讨论

　　胫骨平台骨折属关节内骨折，占全部骨折的4%，多为高能量损伤，不仅使胫骨平台关节面严重粉碎，累及干骺端甚至骨干，常合并有侧副韧带、前后交叉韧带与半月板损伤，严重影响膝关节功能恢复。
　　2.1手术指征包括：(1)平台骨折移位>5mm，塌陷>2mm;(2)伴有髁间嵴骨折、韧带或半月板损伤;(3)开放性骨折;(4)Ⅱ～Ⅵ 型骨折伴有移位、塌陷骨折;(5)膝内翻或外翻超过10°。手术治疗力求解剖复位，获得坚强的内固定，以满足膝关节早期功能锻炼, 并大限度减少创伤性关节炎的发生。
　　2.2术前正确的伤情评估胫骨近端前方软组织覆盖较少，手术应保护软组织，对开放性骨折、伴有神经、血管损伤和筋膜室综合征均急诊手术，内固定或外固定;对已肿胀明显，局部皮肤条件较差者，应延期手术，予以患肢跟骨牵引固定，应用消肿药物减轻组织肿胀，在局部软组织血供良好及手术野皮肤条件恢复良好，软组织可耐受手术时方可手术，一般为伤后7~14天。
　　2.3手术前准备除常规X线片外，行CT平扫与三维重建了解骨折块的数量、移位及塌陷程度，显示骨折类型。部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。在术前能够详细地了解骨折及韧带损伤的情况，麻醉后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。本组前交叉韧带断裂2例，前交叉韧带于胫骨平台撕脱1例，侧副韧带损伤3例，半月板损伤4例，术中都进行了相应的处理，得益于术前正确的伤情评估。
　　2.4手术切口手术暴露的关键是切口的选择，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宜选用前外侧切口+半月板下入路，此入路膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好。对Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型选用内外侧弧形切口及膝前“Y”形切口，均能较好显露胫骨平台。手术切口中应注意尽量减少皮瓣的剥离，否则易造成软组织的坏死和感染。
　　2.5骨折的复位、固定和植骨骨折复位后用克氏针临时固定，关节面必须得到解剖复位，重视关节面下骨皮质被压缩、塌陷部分的整复，暴露要充分，关节面要有良好的显露，外后侧关节面可通过旋转小腿或拉开骨折间隙的办法改善暴露，术中透视尤为重要，避免因视野角度局限等因素造成复位良好的假象。在放置钢板固定前，通过骨窗植骨，先将关节软骨面复位，对缺损>5mm用自体髂骨植骨，对<5 mm 者用人工骨填塞植骨。随访中发现3例关节面有轻度再塌陷，无膝关节内或外翻现象出现。本组术后关节功能差的1例，术后X线片示平台塌陷大于10mm，导致活动后疼痛，与早期经验不足、植骨量不够、植骨没压紧以及过早下床活动有关。单髁移位骨折行切开复位用骨螺栓或松质骨螺丝钉固定;平台塌陷又有胫骨上端劈裂，用钢板如L 型钢板、T 型钢板、高尔夫钢板固定;对复杂的胫骨平台骨折，必要时选用双侧钢板坚强固定。
　　2.6合并伤的处理膝关节脱位应尽快复位，对于可修补的半月板撕裂伤使用可吸收缝线垂直褥式修补，交叉韧带撕脱性骨折行Ⅰ期钢丝抽出固定，而对实质性损伤的韧带未做处理，Ⅰ期修补明显增加了手术难度，延长手术时间，增加感染机会，且韧带重建后至少需要4周以上的外固定时间，易导致膝关节功能的丧失，可待骨折愈合及膝关节功能恢复后，再对残留的不稳定进行修复。
　　2.7术后膝关节功能锻炼术中固定牢靠，术后不用石膏固定或支架外固定，术后早期行膝关节功能锻炼，术后应早期使用CPM被动锻炼膝关节，可以维持和增加关节活动度，减轻水肿，防止粘连、挛缩和僵硬。早期的关节活动可以使纤维组织转换成关节软骨而使关节面得到修复，避免或减轻创伤性关节炎的发生，4周后主动锻炼。但负重应在骨愈合牢固的基础上开始，以免骨折处再塌陷造成膝关节内、外翻畸形，易引发骨关节炎。一般负重应在术后3个月。综上所述，胫骨平台骨折是一个以手术为中心的综合治疗过程，严格掌握手术指征，选择合理的手术方法。尽可能使胫骨平台骨折达到解剖复位、充分植骨、恰当的钢板、螺丝钉坚强固定以及早期膝关节功能锻炼，为膝关节功能恢复创造良好条件。
　　【参考文献】
　　[1] PauL JD，Mark RR ,Mark RC, et al.Treament of riteal plarear fractures bygnited. Clin Orthop,1997,339:47.