动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的相关问题

【关键词】 DHS;股骨粗隆间骨折
　　股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多因老年骨质疏松所致，目前多以动力髋螺钉(DHS)内固定治疗，具有稳定、对骨折端持续加压等优点，是目前为成熟和标准的内固定方法〔1〕。但也有一定的局限性，在手术过程中经常发生DHS穿出股骨头外(切割)、髋内翻和内固定松动等问题〔2〕。随着老龄化人口的增加和寿命的延长，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，此类问题日益突出。本文对我院行DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折所发生的问题进行回顾性分析，旨在提高手术效果，减少失败率。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料2004年10月至2009年10月，我院收治股骨粗隆间骨折患者36例，男24例，女12例;年龄50～92岁，平均(76.2±2.3 )岁;左侧骨折11 例，右侧骨折25例;按Evans分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5 例;X线平片Singh分级1～3级20例;4～6级16例;自行跌伤12例，车祸伤20例，高处坠落伤4例;伤后至入院时间1～10 d，平均(3.2±1.3)d;合并有心脑血管、内分泌及其他内科疾病15例，均在相应处理后手术。
　　1.2手术方法患者入院后立即行皮肤牵引或骨牵引，术前检查、评估及围手术期准备。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆外侧切开，复位满意后先用一枚克氏针在前侧暂时固定，C臂X光机引导下，定位器插入导针，旋入拉力髋螺钉，安装带套筒钢板，螺钉固定。常规放置负压引流，逐层关闭切口。视骨折类型及骨质疏松情况，术后指导功能锻炼。
　　2结果

　　本组术后随访0.5～3年，平均1.6年。发生定位导针断裂1例，切割2例，髋内翻2 例，DHS松动退出2例。术后疗效采用莫氏标准评定〔3〕。优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组24 例(66.6%);良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作，本组8例(22.2%);中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活，本组3 例(8.3%);差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败，本组　1例(2.7%)。本组术后优、良共32例，优良率88.8%(32/36)。
　　3讨论

　　3.1切割切割是DHS治疗股骨粗隆间骨折手术常见并发症，发生率为2%～12%〔4〕。本组发生切割2例，发生率5.6%。据Davis〔5〕报道，钉偏向后方易发生切割;孙正友等〔4〕认为DHS打入CC区切割发生率低。本组术中1例为术中透视未注意前倾角，对侧位观察不够，进针点偏低，穿出股骨颈后方或下方。术后1例为术中发现髋螺钉偏后上方，但因患者骨质疏松，为不影响DHS稳定，未进行调整;术后患者早期下床活动，过早负重，造成骨折复位不佳，5个月后发生切割。因此，手术医师要熟练操作，钻入导针时一定要注意前倾角;在术中应使骨折达到解剖复位，尽可能将DHS打入股骨头中心位置;对于骨质疏松、手术复位固定欠佳者，术后应卧床，进行床上功能锻炼或CPM机辅助活动;根据复查拍片情况决定下地行走的时间和功能锻炼强度。
　　3.2定位导针断裂本组发生1例，是在用组合绞刀扩孔时，未与导针平行顺行钻入，调整时导针未退出而发生导针切克断针留于股骨头，因取出困难，为不影响DHS稳定性未取出。因此，在牵引复位时应内旋踝关10°～15°，使股骨颈水平位，进针时把握颈干角，水平位钻入导针。在改用组合绞刀扩孔时一定要与导针平行顺行钻入，不能改变角度。若想调整必需将导针退出。
　　3.3髋内翻本组发生2例，发生率5.6%。其中1例为骨质疏松粉碎性骨折患者，DHS打入股骨头的外上方，内固定较差，术后从骨质切割处而出，导致髋内翻。因此，在安放DHS位置时，应尽量打入股骨头中心松质骨致密处。另外1例为忽视内侧结构重建，股骨颈内侧支持结构不坚固而致髋内翻。国内徐梓香〔6〕也认为，骨折内固定一定要固定压力侧碎骨片，否则极易失败。因此，一定要重视大小粗隆的复位与固定，重建压力侧骨质的支撑力，以分担内固定物所承担的压力，预防髋内翻。由于C臂机透视存在局限性，有时不能完全反映骨折情况，且麻醉后闭合复位不同于切开显露后的骨折位置，当用手术牵引床维持时，骨折部位常因重力原因而后坠，在复位时应特别注意。另外，值得注意的是DHS虽稳定性较好，抗弯强度强，但结构上并无有效的抗旋转作用，不能防止骨折端旋转移位也是原因之一〔7〕。因此，在DHS内固定治疗粗隆间骨折时应在紧靠股骨颈上方即从大粗隆向股骨头加入1枚加压螺钉，加强其抗旋转能力，减轻髋内翻倾向。
　　3.4DHS松动退出本组发生1例。分析原因为术前有一定的骨质疏松，不稳定骨折;术中为小粗隆和后内侧皮质结构重建和大粗隆复位固定，软组织剥离过多，复位不理想，骨折延迟愈合，加之患者过早负重，导致DHS松动退出。因此，对明显骨质疏松患者则不宜攻丝，应直接拧入髋螺钉。螺钉多拧入5 mm，达到关节面下10 mm;过浅则固定不够可靠，过深则容　　易穿透股骨头进入髋关节〔8〕。术后应卧床8 w，适当延长下床时间。此外，胡晓宇〔9〕认为对于此型骨折内固定应股骨近端髓内钉(Camma钉)。综上所述，DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折所发生问题与内固定选择不当、操作失误、复位不稳定、忽视内侧支撑结构重建、骨质疏松、术后过早负重等诸多因素有关。因此，应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折时，应根据患者的年龄、骨折类型、骨质量、手术技术、生理和心理状况，术前准确评估手术风险，掌握手术适应证，合理选择手术方案，术中规范操作程序，术后正确指导功能训练，才能有效避免或减少上述问题，提高患者的生活质量。
　　【参考文献】
　　1麻东风.动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(10)：1443-4.

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　　3莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折〔J〕.中国矫形外科杂志，1999;5(6)：331-2.

　　4孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(1)：52-4.

　　5Davis TR,Sher JL,Horsman N,et al.Intertrochanteric femoral fractures. mechanical failure after internal fixation〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1990;72(1):26-31.

　　6徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题〔J〕.中华骨科杂志，1996;16(4)：204-7.

　　7李云峰，刘百伟，陆坚，等.老年股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素分析〔J〕.实用骨科杂志，2008;14(7)：440-1.

　　8高宏，张殿乙.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折并发症29例分析〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2009;15(1)：58-60.

　　9胡晓宇.老年股骨粗隆间骨折手术内固定后并发症分析〔J〕.医学信息手术学分册，2008;21(1)：56-59.