门静脉高压症患者分流术围手术期血浆中NO及内皮素-1水平变

　【摘要】目的:了解肝硬化门静脉高压症患者分流术围手术期血浆中 NO及内皮素-1(endothelin-1, ET-1)水平变化的意义。方法：用Griess法测外周血血浆中NO代谢产物NO3-浓度，用放射免疫方法测定ET-1浓度，并测术中及术后各时相的门静脉压力。结果：手术前后肝硬化门静脉高压组患者外周血NO及ET-1浓度与单纯肝硬化组及对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。肝硬化门静脉高压组手术前后NO及ET-1水平下降与门静脉压下降均呈正相关(P<0.05)。结论：远端脾肾分流术可降低门静脉压力，NO及 ET-1水平的增高可能对门静脉血管阻力的增加有影响，NO 及ET-1在肝硬化门静脉高压症的形成中有重要意义。
　　【关键词】 高血压 门静脉 一氧化氮 内皮缩血管肽 脾肾分流术 外科

　　Perioperative changes of the plasma NO and ET-1 in the patients with portal hypertension after splenorenal shunt operation

　　LIU Jun1 , LI Yi2

　　1Departmend of General Surgery，Qilu Hospital of Shandong University (Jinan 250012, China)

　　2Central Laboratory of Tai‘an Central Hospital (Tai’an 271000, China)

　　【ABSTRACT】 ob[x]jective: To study the perioperative changes of the plasma NO and ET-1 in the patients with the portal hypertension after splenorenal shunt operation. Methods: The plasma NO and ET-1 of the perioperative period was detected in the cirrhotic patients with portal hypertension after distal splenorenal shunt，NO was masuredusing the Griesss and ET-1 by the radioimmunoassay. Results: Compared with control group and cirhosis group,plasma ET-1 and NO levels significantly increased in portal hypertension group. Compared with preoperative levels, plasma NO and ET-1 levels significantly decreased in the patients with portal hypertension after surgery (P<0.05). While the decreasing of plasma NO and ET-1 levels was positive correlated with the decreasing of the portal pressure (r=0.61, P=0.034). Conclusion: The distal splenorenal shunt can decrease the pressure of the portal vein and the plasma ET-1 levels.

　　【KEY WORDS】 Hypertension, portal•Nitric oxide•Endothelins• Splenorenal shunt, surgical

　　在门静脉高压症的发病机制中，血管活性物质的作用愈来愈引起人们的关注。为了探讨NO及内皮素-1(endothelin 1，ET-1)与肝硬化门静脉高压之间的关系及分流术围手术期NO及ET-1水平的变化，本研究检测肝硬化门静脉高压症患者分流术前后外周血NO及ET-1浓度，以期发现二者在门静脉高压症形成中的意义。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　以2004年10月—2006年9月泰安市中心医院肝炎后肝硬化的40例患者作为观察对象，患者均有乙型肝炎病史，HBsAg阳性。其中无门静脉高压症者20例(单纯肝硬化组)，男14例，女6例，年龄30～52岁,平均年龄41岁;有门静脉高压症者20例(门静脉高压组)，男12例，女8例，年龄30～64岁，平均年龄44岁。门静脉高压组肝功能Child分级A级6例，B级12例，C级2例。健康查体者15例(对照组)，男10例，女5例，平均年龄42岁，均行B超、肝功能及乙型肝炎五项检查，结果均在正常范围内。
　　1.2　方法

　　1.2.1　治疗方法　门静脉高压组病例均经气管插管，吸入和静脉复合麻醉下手术。采用平卧位，取左肋缘下斜切口。进入腹腔后暂不作探查，向胃网膜右静脉插入粗细合适的80 cm硅胶管。管内先灌满肝素溶液，迅速将其推进门静脉内，立即测自由门静脉压(free portal pressure, FPP)。然后行传统的远端脾肾分流术，关腹前于胃网膜右静脉内留置测压硅胶管以备术后24、72 h和7 d测FPP，2周后拔除。
　　1.2.2　标本采集方法　所有病例在采血前数日少食含氮食物，空腹12 h以上，清晨抽肘静脉血4 mL 。其中2 mL肝素抗凝，4 ℃、 1 500 r/min离心15 min，取血浆冻存于-40 ℃ 冰箱备测NO浓度。同时另2 mL迅速注入预先备好的各有10%乙二胺四乙酸二钠30 μL和抑肽酶40 μL的试管中，混匀，4 ℃、3 000 r/min离心10 min，分离血浆。血浆在-70 ℃以下保存，标本于3周内用放射免疫法测定ET-1水平。
　　1.2.3　检测方法　由于NO在生物体内含量低，半衰期短，直接测定十分困难，故采用检测NO代谢产物NO2-及NO3-的间接测定方法。NO在血清中形成NO2-很快转变成NO3-(1 h内>95%)，因此血清中NO2-浓度很低，血清本身干扰因素可完全屏蔽其比色测定，因此多用测定NO3-方法反映血清中NO水平。NO3-测定试剂均购自北京生化研究所。ET-1测定用放射免疫法，放射免疫试剂盒系北京东亚免疫技术研究所产品。实验均严格按说明书进行。
　　1.3　统计学处理　采用SAS统计软件进行方差分析。相关性用Spearman等级相关分析。t检验法进行两两比较，P≤0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　所有患者肝组织活检均证实为结节性肝硬化。门静脉高压组病例无手术死亡及发生肝性脑病者。术后2周肝功能Child分级：A级10例、B级9例、C级1例。术后食管吞钡X线或胃镜检查，示食管静脉曲张有不同程度地缩小、变少，但未完全消退。
　　2.1　分流术前后门静脉压力变化　分流术前后门静脉压力变化如表1所示。
　　2.2　分流术前后NO水平变化　门静脉高压组手术前NO水平与术后、单纯肝硬化组及对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，并发现NO水平下降与门静脉压下降呈正相关(r=0.422, P=0.036)，门静脉高压组术后各时相点NO浓度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
　　2.3　分流术前后ET-1水平变化　门静脉高压组术前ET-1水平与术后、单纯肝硬化组及对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，并发现ET-1水平下降与门静脉压下降呈正相关(r=0.61, P=0.034)，门静脉高压组术后各时相点ET-1浓度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
　　3　讨论

　　门静脉高压症是临床工作中十分常见的一种疾病，在我国肝炎后肝硬化是其常见病因。有研究发现，30%～50%的肝硬化患者及所有门静脉高压症动物模型均存在高动力循环，其主要特征为全身血管扩张，表现为心排出量和心率增加，体循环阻力和血压下降[1]。脾切除加脾肾静脉分流术可以有效地缓解门静脉系统的高动力循环状态，本研究显示分流术后FPP下降，随着FPP下降，在一定程度上可缓解高动力的循环状态，内脏淤血减轻，内脏血管内皮细胞生成的液递物质减少;而且分流术在一定程度上改善肝脏功能，也可引起液递物质合成减少。
　　液递物质NO作为一种内源性血管扩张因子可介导肝硬化高动力循环[2]。NO具有脂溶性，可以直接弥散入邻近的血管平滑肌细胞中，与可溶性鸟苷酸环化酶(solube guanylate cyclase, sGC)中的Fe2+相结合，激活sGC产生cGMP，引起血管平滑肌的舒张[3]。肝脏是人体合成NO及含有催化NO合成酶的重要器官。本研究表明，肝硬化患者血液内NO水平与正常对照组比较明显升高，且伴有门静脉高压症状患者外周血中NO水平比单纯肝硬化组高，上述研究结果提示门静脉高压高血流状态与NO释放增加致血管舒张有关。本研究还显示，门静脉高压症患者分流术后NO水平降低，且与门静脉压下降呈正相关，提示NO可能在门静脉高压的形成中起重要作用。
　　ET是由内皮细胞产生的一种21氨基酸的多肽，具有缩血管和扩血管作用，分别由相应的ETA受体和ETB受体介导，肝内主要分布于肝(星状细胞和肝细胞)，从而调节肝脏血流的变化[4]。ETA受体主要分布于肝窦内皮细胞(sinusoidal endothelial cell, SEC)和星状细胞(hepatic stellate cell, HSC)，ET水平升高能作用于肝内ETA受体引起SEC和HSC收缩，增加肝内血流阻力，导致肝脏微循环障碍，造成门静脉高压[5]，加重肝细胞缺氧，对肝细胞直接损伤。本研究显示，单纯肝硬化组及肝硬化门静脉高压组ET-1水平均明显高于对照组，且肝硬化门静脉高压组ET-1水平明显高于单纯肝硬化组;门静脉高压症患者术后门静脉压力下降，ET-1水平亦下降，说明外周血中ET-1水平对门静脉高压症形成及维持有一定作用。ET-1是目前已知的缩血管作用强的物质，能够刺激HSC收缩，使肝血窦直径缩小，增加肝内血流阻力，导致肝血窦血流减少甚至完全停止，从而发生缺血和缺氧性损伤、肝脏循环障碍、门静脉高压形成及门静脉侧支循环开放，导致食管、胃底静脉曲张[6]。
　　综上所述，NO和ET-1在肝硬化门静脉高压症的形成中起重要作用，分流术可在一定程度上减轻门静脉压力，有利于肝功能恢复，并可减少NO和ET-1形成，从而使门静脉高压患者术后获得较好的疗效。同时，NO及ET-1亦可作为门静脉高压症诊断的重要指标，对评价手术治疗的效果有参考价值。
　　【参考文献】
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