小儿尿血的中医辨证论治探讨

　作者：朱万青,黄伟,王雪峰　　作者单位：沈阳，辽宁中医药大学研究生学院(朱万青);辽宁中医药大学附属医院儿科(黄伟，王雪峰)

　　【摘要】 尿血是儿科常见病，病因及发病机制较为复杂。中医对小儿尿血的辨证论治尚不系统明确，多数将本病归于急慢性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等疾病中进行辨证治疗。从脏腑辨证，并结合八纲辨证、病因辨证等，对小儿尿血的中医辨证论治体系作一简单综述。
　　【关键词】 尿血/中医药疗法; 尿血/诊断; 辨证论治; 儿童

　　尿血是指小便中混有血液，甚至夹杂血块的一种病症。其在祖国医学中归属“血证”范畴，又称为溺血、溲血、小便血或小便出血。古代医着所记载的尿血仅为肉眼血尿，随出血量多少不同，小便可呈淡红色，洗肉水色或鲜红色。现代医学认为尿液中的红细胞数超过正常即称为血尿，包括镜下血尿和肉眼血尿[1]。血尿作为尿血病证的主要临床表现，可见于现代医学的多种肾系、泌尿系及全身性疾病中。目前中医药治疗小儿尿血，颇有优势，且副反应较小;但其辨证论治体系尚不完善，多将其归入急、慢性肾炎或过敏性紫癜肾炎中进行辨证治疗。而对于尿路疾病如膀胱炎、尿道炎、结石、结核以及感染性疾病、营养性疾病、出血性疾病和心血管疾病等原因引起的尿血论及较少。由于尿血涉及脏腑众多，且证情复杂，笔者从脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证三方面对其中医辨证论治综述如下。
　　1 病名溯源祖国医学

　　早在二千多年前的《黄帝内经》中对尿血这一病症就有记载，《素问·气厥论》中说“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”《素问·四时刺逆从论》中曰：“少阴有余，病皮痹隐轸;不足病肺痹;滑则病肺风疝;涩则病积溲血。”《素问·痿论》中说“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇中说“热在下焦者，则尿血，令淋秘不通。”早提出尿血病名。
　　2 病因病机

　　历代医家对尿血病因病机论述较多，大多医家认为尿血与肾、膀胱关系较为密切，病位主要在下焦;而心小肠、肝胆、肺大肠等脏腑之火热，湿热等也能下行于肾与膀胱导致脉络损伤，血液妄行，溢于水道随小便而出形成尿血[2]。其主要病机为热蓄肾与膀胱，伤及血络，血不循经而溢于水道随小便而出。此外气血亏虚、气滞血瘀、脾气虚弱、肾气不固、肝阳热盛等均可致尿血。
　　3 辨证论治

　　3.1 脏腑辨证

　　3.1.1 从心辨证论治

　　心主血脉，具有推动血液在脉管内运行的作用。心位于胸中，五行属火，为阳中之阳，称为“阳脏”或“火脏”。心与小肠相表里，生理上相互为用，病理上也相互影响。小肠有分清泌浊的功能，使水液入于膀胱。小儿心常有余，阳常有余，易生热生火。《诸病源候论·卷四十九·尿血候》云：“心主于血，小儿心脏有热，乘于血，血渗于小肠，故尿血也。”心经实火，可移热于小肠，热甚灼伤阴络，可引起尿血。钱乙在《小儿药证直诀》中拟导赤散治疗小儿心热。虽未言及“心移热于小肠”，但至明·董宿在《奇效良方》中扩大了其治疗范围，用于治疗小便赤涩淋痛等。马居里教授灵活运用小蓟饮子(乃《济生方》中依据导赤散加味而成)加减，用于心经郁热，下移小肠、膀胱引起的尿血，疗效颇佳[3]。
　　3.1.2 从肺辨证论治

　　肺主肃降，将吸入的清气下纳于肾，并将体内的水液不断地向下输送，而成尿液生成之源，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液。肺主行水，为水之上源。小儿肺常不足，肺脏娇嫩、卫表未固，易为邪气所感。六淫外邪不论是从口鼻而入还是从皮毛而受，均易先犯于肺，肺脏受邪后又极易传变，邪不得解，循经入里伤肾与膀胱。《证治汇补·溺血》中说：“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中……”风寒或风热克于肺，从阳化火化热，郁而不解，传经入里引发尿血。儿科泰斗董廷瑶教授从肺辨证，采用祛风利水法，选用越婢汤为主加减治疗小儿急性肾炎引起的血尿收效甚佳[4]。温热之邪从口鼻或皮毛而入，或风寒、风热入里，从阳化热内壅于肺，里热炽盛，耗伤津液，化源不足，则引起尿血，或热伤血络亦会引起尿血。董廷瑶教授在治疗肺热炽盛，劫伤肾津尿血者创立清金滋水汤，采用清上滋下法治疗，取得较好疗效[4]。
　　3.1.3 从肝辨证论治

　　肝主疏泄，能调畅气机，全身血液的运行和津液的输布代谢，均有赖于气机的调畅。肝又主藏血，主凝血而防止各种出血。小儿肝常有余，阳常有余，阴常不足，但小儿肝气、肝阳的本质仍柔弱，肝血肝阴更常显不足[5]。肝阴不足则肝阳相对偏亢，血不得凝;或肝火偏盛，灼伤血脉。《血证论》中云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝阴不足，肝阳偏亢，阴亏于下则易生虚火，灼伤脉络以致尿血;火热炽盛，肝火内炽，热灼气阻，热盛迫血妄行，火邪灼耗津液亦可见尿血。赵心波教授在几十年临床实践中，治疗小儿急性肾炎中医辨证属肝阳上亢型并发血尿者，采用清热凉血，平肝降逆法，方选龙胆泻肝汤加减，经验颇丰[6]。王伯岳教授治疗此型患儿采用滋肾柔肝法，方选杞菊地黄汤加减，疗效显着[7]。
　　3.1.4 从脾辨证论治

　　脾胃为后天之本，水谷化生之源。脾主运化，统摄血液。脾气能统摄血液在经脉中正常流行，防止其逸出脉外。《难经·四十二难》中说：“脾裹血……”，是脾气固摄作用的体现。脾的运化功能健旺，气血充足则脾气的固摄作用则健全，使血循经内而行，不离经而溢于脉外。然小儿脾常不足，脏腑娇嫩，脾胃虚弱，脾胃之气全而未壮。稍有喂养不当，或寒温失调即可致脾胃之气受损，则脾统血失职，气的固摄功能减退。脾气亏虚，运血乏力，统摄失司，血溢于膀胱则可见尿血。金厚如教授在治疗脾虚气弱尿血时，常选用真武汤、外台茯苓饮、实脾饮加以详细辨证治疗[8]。徐仲才教授治疗急性肾炎后气血两亏，中气下陷不能摄血引起的血尿，运用补中益气汤化裁治疗[9]。
　　3.1.5 从肾辨证论治

　　肾为先天之本，肾藏精，主水，主纳气。后天之脾气有赖于先天肾气的推动和资助，才能充分发挥其生理效应;并且推动和调控着机体精气血津液的新陈代谢和转化。《素问·六节脏象论》中说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”故肾有封藏固摄的作用。膀胱主要贮尿与排尿，《素问·灵兰秘典论》中说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的功能全赖于肾脏的气化功能。小儿肾常虚，气血未充，内脏阴精不足，肾气未固;肾受损则下元空虚，封藏失职，固摄乏力，血渗入水道随尿出。张士卿教授认为肾虚则失其闭藏，精关不固，失去固涩，使精微物质直接从尿中流失。治疗多选用山药、芡实、金樱子、黄芪、茯苓、白术、升麻等益肾健脾除湿[10]。如肾阴亏虚，则生虚火，虚火内炽，灼伤脉络，血溢膀胱导致尿血。吴康衡教授对病情迁延日久，耗气伤阴者，自拟肾3号方(黄精、当归、熟地黄、山萸肉、枸杞子、制首乌、桑椹子、鹿角胶等)，滋补肾阴，甚为适用[11]。李少川教授在治疗阴虚火旺尿血者认为，既照顾到滋阴固肾的一面，又重视调理脾胃的一面，多以归芍地黄丸、平胃散化裁为用[11]。
　　3.2 病因辨证

　　3.2.1 从湿热辨证论治
　　血尿发病的早期应首先责之于热[12]。火热壅滞于内灼伤肾与膀胱脉络，或火热迫血妄行，溢于水道导致尿血的发生。热有虚实之分，心火亢盛移热于小肠;皮肤疮疖，湿热邪毒内侵，下注肾与膀胱;风热外感，循经入里;肾阴亏虚，阴虚火旺均可灼伤血络而致出血。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，各脏腑功能都未成熟;尤脾常不足，脾气未壮，加上后天的喂养不当，饮食失节，寒温不知自调，稍有不适，就会更加损伤脾气，脾气虚弱，运化水湿功能障碍，则化湿不利，湿邪困阻脏腑。湿性黏滞，故可致尿血缠绵难愈，容易复发。鲁艳芳教授认为湿热之邪常贯穿于整个病程之中，所以尿血常缠绵难愈[13]。湿热可分为：大肠湿热(湿热内蕴，阻滞肠道，热炽肠道则灼伤血脉引起尿血，热盛津枯，化源不足亦可致尿血);肝胆湿热(湿热蕴结肝胆，气机不畅，湿热下注膀胱则使膀胱气化失司而尿血);湿热困脾(湿郁化热，湿热困脾，湿走肌表则肿，热迫下焦则尿血);膀胱湿热(湿热蓄结于肾与膀胱，热伤血络亦可见尿血)。而所有脏腑湿热所致的尿血，终都可归为湿热下注于下焦肾与膀胱，损伤脉络;故各类脏腑湿热证所致尿血可统一辨证为下焦湿热[1]。在《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇中也说:“热在下焦者，则尿血。”临床可再根据各脏腑侧重不同，加以辨证治疗。刘弼臣教授创立鱼腥草汤并根据血尿量的多少不同而合猪苓汤、小蓟饮子或牛膝四物汤等治疗湿热邪毒蕴结血尿[14]。倪珠英教授自拟六金汤，从湿热辨证治疗小儿结石性尿血[15]。
　　3.2.2 从血瘀辨证论治

　　小儿五脏六腑的形与气皆属不足，而气的推动与固摄作用对血液的正常运行至关重要，气不足引起血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积，而离经之血不加消散又可致病，瘀血既是致病因素又是病理产物。江育仁教授认为瘀血这一病理因素，常会瘀阻肾络出现镜下血尿经久不消，此时应在辨病辨证的基础上加用活血化瘀之品[16]。尿血属离经之血溢于水道，随尿而出;故离经之血若不及时加以消散，则会加重出血，甚至尿中夹杂有血块;瘀血不去，新血不得归经。所以应当在整体辨证的基础上，重视瘀血内阻的辨证。
　　4 讨论

　　小儿尿血病因繁多，病机复杂。各种外感或者内在因素损伤小儿脏腑都有可能导致尿血，且血尿日久，迁延难愈则可致多脏腑同时受累;小儿又具有自身的生理病理特点，从而使尿血中医辨证论治更显困难。正如清·李用粹在《证治汇补·溺血》中说：“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中，或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府，或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”而详细确切的中医辨证论治体系，是尿血治疗的关键。因此，应重视小儿尿血辨证体系的完善和总结，注重对各种原因引起的小儿尿血病例进行收集整理，分析归纳，以指导临床治疗。
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