《临床血液学和血液检验》实验课程改革尝试

　作者：韦莹慧，黄燕，潘云，陆小婵
　　【关键词】 血液学;实验室;诊断;教学方法

　　《临床血液学和血液检验》是检验专业本科生的一门主干课程，是以血液学的理论为基础，以检验的实验方法为手段，涉及到的检验基础理论内容多，检验基本方法多，细胞形态学方面的内容更多。而且细胞形态学又是本课程的重点与难点，学生对这些内容的掌握感到比较吃力，教学效果欠佳。近两年我们结合多年的教学经验与实践，在实验中尝试改进教学方法，获得满意效果，现总结如下。
　　1 教学指导思想与目的
　　高等学校医学检验本科教学的目标是培养具“基础医学、临床医学、医学检验等方面的基本理论知识和基本能力，且能在各级医院、血站及防疫站等部门从事医学检验、医学实验室工作的医学专门人才”[1]，要实现这一目标，就必须大力提高教学质量，提高学生的综合素质。为此我们要转变“重智育、轻德育;重知识，轻能力”的教学思想，明确教师“教好书、育好人”的双重责任，自觉把学生放在教学过程中的中心地位，引导学生如何把学到的知识运用到实际中来，把培养学生具有良好的思想品德和专业技能的宗旨贯穿整个教学活动中，把学生的偏科思想及“找工作重关系、轻能力”的概念予以转变。《临床血液学和血液检验》是一门理论和实验相结合、基础与临床联系紧密的学科，各种血液病的实验室诊断都是教学的重点。因此，针对本学科的特点、教学大纲的要求，对实验课的内容进行精选。同时本课程也是一个对技能有较高要求的学科，培养学生全面运用知识的能力、动手操作能力、独立解决和处理问题的能力，也是本课程教学的重点之一。
　　2 教学的基本措施与实践

　　虽然有了明确的指导思想与教学目的，但要实现这一目标，必须有一系列的有效措施来保证。我们的实验课从以下几方面入手。
　　2.1 提高教师自身素质 首先教师要对自己所教授的实验课内容非常熟悉，课前要充分备课。并且在授课时对可能会出现的新问题有所预见，如学生在进行某一血液病的骨髓细胞形态学观察时会出现一些在课本上没讲到的内容，应该如何去解答这一问题等等。这就要求我们教师必须在备课时查阅相关的资料，不断更新、补充自己的知识，及时追踪本学科的发展动态。
　　2.2 针对性地分层施教 我院创办检验专业的开始是以大专生为主，至1999年以后才以本科生为主。招收本科生以前，对于大专生，我们把重点放在形态学上，要求他们掌握血液细胞发育的的一般规律，正常骨髓象以及各种常见血液病的血象和骨髓象的特点。其他内容则只要求大致了解，因此在教学时间安排上大专生的实验课比例相对较高。而对于本科生要求他们掌握的内容则较多，实验课上的要求除了掌握各种血液病的血象、骨髓象外，还要掌握细胞化学染色及一些具有代表性的基因水平的诊断，同时还要对于一些易混淆的血液病有一定的鉴别诊断能力。因此实验课的时间安排上就与理论课相差不大，这样实验课内容的安排就比较紧凑，所以授课时间的安排要合理，不能再象大专生的实验课一样，要花大量的时间让学生熟悉正常骨髓象，再结合挂图、投影片、幻灯片等详细讲解各种细胞的形态特征及骨髓象的分析方法。
　　2.3 授课形式与学习方法 对于本科生，近两年来我们把原来沿用专科生的实验课教学方法进行改进，尝试一种新的教学方法：由于在理论课上已把骨髓细胞发育的一般规律、各系各阶段细胞的形态特点及各种血液病血象、骨髓象特征讲得比较透彻，所以在实验课时就不必再花时间重复。首先次实验课时老师把各系各阶段较典型的细胞进行示教，让学生自己仔细观察这些细胞的形态特点，老师在旁指点，并且把它们描绘下来。由于细胞形态较典型，理论课上讲到的细胞特点基本上集中起来，这样就加深了学生在理论上学到的印象，并应用于实践中。然后我们再把正常骨髓片发给学生，让学生自己在显微镜下再观察各系各阶段细胞形态特点，并且在授课过程中不断指导学生如何掌握这些细胞的形态特点及各系之间较相似细胞的鉴别点，这样学生识别细胞的能力明显提高，巩固了理论知识。以往在观察各种血液病的血象及骨髓象时，先把要观察的血液病的骨髓象特点抄于黑板上，并反复讲解，这样就容易让学生一直按着这些特点去观察，也按着这些特点抄在作业本上，而出现黑板上没讲到的特征时就一概不理，甚至在观察骨髓片时根本没出现黑板上的某些特点也把它抄入作业里，这样学生对各种血液病的骨髓象特点的掌握不够深，也不能充分地理解，而且老师在授课时也费时。从2001级检验本科开始我们打破了这一常规，不把要观察的骨髓象特点写在黑板上，也不讲解，而是直接把骨髓片发给学生自己进行观察和分类，遇到问题就问老师，老师则耐心细致地解答。在下课前30min就随机让一些学生上讲台叙述他们自己所观察的骨髓片的骨髓象特点并根据这些特点下骨髓细胞学诊断，而且还可以把在观察骨髓片的过程出现的疑问陈述出来，让老师和同学共同解决，并把这些过程当作学生的平时成绩，这样无形中就使学生在课前要进行预习和温故、在课中认真地观察，也锻炼了学生的胆量，同时在老师与学生共同分析骨髓象时，老师适当地结合临床病例，使形态学不但生动而且具有针对性，也加深了对本次课的理解。在细胞化学染色和溶血性贫血的相关检查实验课中，要求动手能力较强。因此我们尽可能让每个学生都自己动手进行实验，而且还让学生参与实验前的准备工作，比如配制剂、调整仪器等等，这样就扩大了学生的知识面，提高了学生的动手能力，培养了学生的组织能力和合作精神。
　　2.4 考试内容与形式 考试评分分3部分：单个细胞辨认、临床上常见血液病骨髓象分析及平时作业成绩。实验考试成绩占本门课总成绩的30%，平时作业成绩占10%。由于实验考试和作业成绩所占分数比例较高，大大地促进了学生上实验课的积极性和刻苦学习的精神以及认真书写作业的态度。单个细胞辨认：镜下单个细胞辨认以外周血和骨髓中常见的正常细胞和异常细胞为主。考前由老师将这些较典型的细胞摆出25台显微镜，每台镜下一个细胞，让学生指认。学生分成25人一组，每次一组，学生分别站在每台显微镜前，按顺序轮转，每分钟老师下令转动一个位置。常见血液病骨髓象分析：考前由老师选出较典型的骨髓片，将其编号随机由学生抽签，让学生在2h内完成镜下阅片，并写出骨髓细胞学检查报告。
　　3 教学效果与体会
　　通过以上教学方法的改进，我们发现课堂的学习气氛异常活跃，提出问题的学生也大大增加，喜欢讨论问题的学生也多了，且实验考试成绩也提高了不少。下面是两个年级的实验考试及平时作业平均成绩比较，见表1。
　　表1 两个年级的实验考试及平时作业平均成绩比较(略)

　　从以上两个年级的成绩比较看，平时作业成绩和骨髓象分析的成绩相差不太大，而单个细胞辨认的成绩相差甚大，这主要是因为：平时做作业时同学之间可以相互参考，且实验单一，要写的内容课本上几乎都有，因此正确率较高，各年级的差异不大。骨髓象分析主要也是每一种的血液病的骨髓中大多是一个系统的细胞增生，所以学生对细胞的认出正确率也很高，只要能认出是某个系统的细胞增生，再结合骨髓象特征，基本上都诊断正确，所以骨髓象分析的成绩也相差不太远。而各系统各阶段细胞之间在显微镜下有较多的相似点，特别是初学者容易混淆，因此给辨认单个细胞带来较大的困难，考试成绩也相对低。但经过教学方法的改进，我们发现，单个细胞的辨认正确率大有提高，说明采用现有的教学方法较适合学生的学习。我们将在以后的教学中继续采用这种教学方法，且不断地完善，达到更好的教学效果。血液细胞形态学是以血液细胞为特征的、进行细胞分类、鉴别和诊断的一门综合学科。由于目前的教学设备不够完善，给这门课的学习也带来较多不便：学生长时间看显微镜眼睛极易疲劳;一个教师每次要带教15～20个学生，学生的疑问可能来不及解答，加上实验课时间有限，学生能够看到的血液病病理骨髓片不多，所学到的形态学知识相对较片面，对形态学整体掌握不够深;再次是老师来回奔波于学生之间，需要回答较多相同的问题，而学生有些未注意到的问题老师却来不及告诉学生。这样学生掌握的知识就不够全面，较难以达到预期的教学效果。若能够配备一些较好的教学设备，比如多镜头显微镜、建立一间血液学多媒体教室等，这样学生在学习过程中遇到的问题可以通过多镜头显微镜老师与学生一起讨论解决，老师不用在实验室来回走动，就节约了时间，有更多的时间结合具体形态向学生传授更多的血液学相关知识。多媒体系统可以把骨髓中各系统各阶段细胞及各种血液病的血象和骨髓象特点通过显微镜放大、摄影、计算机分析处理，把图像清晰显示于屏幕上，学生与老师共同探讨，形象、直观的图像，使学生对形态学的知识掌握会更深一层。在以后的《临床血液学和血液检验》教学中，其重点应该逐步由传统的形态学为主向干细胞培养扩增技术、分子生物学技术以及基因诊断技术在血液学中的应用这方面转变。今后，血液病的诊断甚至会在基因水平上个体化，也就是说按每个患者不同的基因变化实施针对性极强的基因治疗。如果我们的教学不及时跟上这样的发展趋势，势必造成教学与临床脱节的现象。
　　【参考文献】
　　[1] 肖会祥，刘保文，周欣.本科医学检验教育的教学改革设想[J].中国高等医学教育，1995，(2)：20.