双水平气道正压通气对重叠综合征并呼吸衰竭患者疗效的Meta分析

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleepapnca syndrome,OSAS)与慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是经常发生于同一患者的两个疾病,两者合并称为重叠综合征(ovenap syndrome,OS),其是一巧合性的结果,而不是病理生理学上的因果关系,且流行病学研究发现约1%的成年男性患有OS。OS患者与有着相同程度的支气管阻塞的COPD患者相比,存在更严重的睡眠相关的血氧破坏,且与其中任何单一疾病相比,更容易导致呼吸衰竭和肺动脉高压,更易出现心血管事件[1]∶ OS并呼吸衰竭的患者在临床上越来越常见,其常规临床治疗一般包括:吸氧、抗感染、平喘、祛痰等,但效果不佳,本文旨在探讨双水平气道正压通气(bilevel poskive airway pressure venulauon,BiPAP)联合常规治疗对于OS并呼吸衰竭患者的疗效,以期为OS并呼吸衰竭患者的治疗措施的选择提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计 BiPAP联合常规治疗对0S并呼吸衰竭患者疗效的随机对照试验。

1.1.2 研究对象 年龄大于18岁的OS并呼吸衰竭患者,且英文文献所选患者COPD及OSAS应分别符合欧洲呼吸协会、美国睡眠组织颁布的诊断标准,中文文献所选患者COPD及OSAS均符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准,呼吸衰竭-是指在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<60mm H查,伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mm Hg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。且试验组及对照组患者的年龄、性别构成、治疗前病情程度方面的差异无统计学意义。
1.1.3 干预措施 实验组干预措施为BiPAP联合常规治疗,对照组为单纯的临床常规治疗。

1.1.4 结局指标 结局采用两组治疗后的动脉血气分析结果(pH、PaO2、PaCo2)。
1.2 文献排除标准 ①重复发表;② 未提供充分原始数据且索取无果;③ 样本量<10;④ 只有摘要而缺乏全文。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择 PubMed、Med1ine、万方数据库、中国知网和维普数据库。文献检索起止时间为从建库至2012年6月。语种限中、英文。

1.3.2 检索词选择 英文检索词为 “ bilevel positive airwaypressure vcntilation or BiPAP or noninvasive ventilation or positive airwaypressure ventⅡation and (or) overlap syndrome or OS and (or)respiratory failure”;中文检索词 “ 双水平气道正压通气或无创通气或正压通气和(或)重叠综合征和(或)日乎吸衰竭 ” 。
1.3.3 检索步骤文献检索分3个步骤:① 在PubMed、Medline、万方数据库、中国知网和维普数据库中检索相关论文,并对所获文献标题、摘要、关键词以及主题词进行分析,以求准确地获取文献检索的关键词;②运用相关的主题词和关键词进行文献检索,如果摘要符合纳人标准,则进一步下载并阅读全文;③通过所获文献的参考文献进行进一步手工和电子数据库检索。
1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取 由3名独立研究员根据上述的检索策略,对每篇RCT的标题及摘要内容进行审查和评价,终确定符合入选标准的文献。后由 3名独立研究员根据纳人标准进行讨论,达成共识后,终决定文献是该纳人还是剔除。

1.4.2 偏倚风险评估 由3名独立研究员根据 Cochrane协助网的偏倚风险评估方法对纳人的RCT进行评估,评估的方法学标准与领域如下: ①随机分配方案的产生;② 隐蔽分组;③是否做到双盲;④结果数据不完整;⑤选择性的结果报告;⑥导致偏倚的其他潜在危险。对每篇RCT根据以下标准进行偏倚风险评估:“是” 表示低偏倚风险;“否 ” 表示高偏倚风险;“不清楚 ” 表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。3名研究人员根据以上标准和方法进行讨论,后达成一致性意见。
1.5 资料提取 由2名研究人员对纳人的文献资料进行提取并互相核对,内容包括:样本的人选标准和样本量,抽样和分组的方法和过程,研究对象的基本资料,干预的时长,结局指标中连续性指标的均数和标准差等。
1.6 统计学分析 采用Review Manager5软件对资料进行定量综合分析。首先通过x2检验确定研究间是否存在异质性,若P>0.1,I2<50%可认为多个同类研究具有同质性,可选用固定效应模型进行Mcta分析;如果P<0.1,I2≥ 50%,则需要判断异质性的来源,消除异质性后可采用固定效应模型进行me[x]ta分析;如无法消除异质性,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型。如P<0.1且各组间无一致性,则不进行 Mcta分析,采用描述性分析。
2 结果

2.1 纳入研究的一般情况初检出文献200篇(中文163篇,英文37篇)。剔除重复发表及明显不符合纳人标准的文献143篇,经阅读文题和摘要,纳人 23篇临床对照研究。进一步查找和阅读全文,排除其中的非随机对照试验的临床试验后,终纳人6

2.3.2BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的 PaCO2的影响 6项研究[2-7]均报道了BiPAP联合常规治疗(BlPAP+CG)及单纯常规治疗(CG)治疗后患者PacO2值,因研究间具有异质性,分析异质性来源发现钦光跃等[2]的研究数量及均数差值都较小,故剔除本研究。其余5项研究[3-7]间具有同质性,采用固定效应模型进行me[x]ta分析。结果:联合常规治疗组与单纯常规治疗组相比,前者明显降低患者的PaCO2值,其差异具有统计学意义[WMD= -12.13,95%CI (-13.72,— 10.54)],见图5。漏斗图对称,见图6,提示无发表偏倚。敏感性分析发现分别剔除该5项研究,合并效应量仍都有统计学意义。
2.3.3BlPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的pH 的影响 其中4项研究[2,4-6]均报道了BiPAP联合常规治疗(BiPAP+CG)及单纯常规治疗(CG)治疗后患者pH值,因各研究间具有异质性,故采用随机效应模型进行分析。结果:BiPAP联合常规治疗与单纯常规治疗对患者pH的影响比较,其差异无统计学意义EWMD=0.04,95%CI(0.00,0.09)],见图7。因研究数量有限,未能做漏斗图分析。
3 讨论

3.1BiPAP治疗对于COPD并呼吸衰竭患者的影响 BiPAP治疗是同时设定吸气相压力(IPAP)及呼气相压力(EPAP)。IPAP的设定可以减少气体陷闭、增加功能残气量,从而改善肺泡通气,增加每分钟通气量,改善氧合且可使PacO2下降,而 EPAP的设定可以克服阻塞性通气障碍。所以 BiPAP已经成为COPD合并呼吸衰竭患者的有效和重要的治疗手段[9-11]。

3.2BiPAP治疗对于OSAS并呼吸衰竭患者的影响 OSAS患者主要的病因是上气道阻塞而引起的潮气量不足,而BiPAP治疗在吸气时可使用较高的压力,对于需要较高持续气道正压通气(CPAP)水平的OsAS患者尤为适用,这样整个呼吸周期中的平均压力可有明显的下降。且呼气期的压力降低, 可以减少呼气期的呼吸功,减少呼吸肌的疲劳。现在普遍认为对于伴有CO2潴留的患者,BlPAP治疗可有效减低Paco2。有研究认为BiPAP比CPAP更能稳定地维持上呼吸道的开放E1钊。且有研究证实用CPAP治疗失败的OSAS患者用BiPAP治疗其效果显著[13]。
3.3 BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的影响 OS患者既是上述单独疾病的治疗,但是跟两者单独疾病的治疗有很大的不同,治疗的目的是要一直维持足够的血氧分压以及纠正睡眠呼吸障碍。但是国外对于BiPAP治疗对于OS并呼吸衰竭患者的疗效没有相关的对照研究[l4],然而鉴于上述 BPAP对于COPD及OSAS患者的疗效研究,我们有理由BiPAP治疗OS并呼吸衰竭的患者。而且研究发现BiPAP对于伴有CO2潴留的COPD 患者其疗效显著,其中部分患者也许就是OS患者[15-16]。也有研究者认为对于OS,白天高碳酸血症以及夜间缺氧的患者,他们需要更高的治疗压力, CPAP治疗是无法纠正的,但是BiPAP对这类患者的疗效显著[16]。
本me[x]ta分析表明:BlPAP联合临床常规治疗与单纯临床常规治疗相比较,前者可以明显改善 OS患者并发呼吸衰竭的PaO2及PacO2,其差异具有统计学意义。但是由于各项研究的疗程较短及样本量少,我们无法很好地去分析两组pH、PSG及肺功能情况的改变,6项研究中有2项研究[4Ⅱ]对试验组治疗前后的AHI进行比较,治疗后的AHI明显下降,P<0.O1,差异具有统计学意义;有1项研究[删对试验组治疗前后的肺功能(FEV1%pred,FEV1/FEV%,FVC%)进行比较,均明显改善,P<0.01,差异具有统计学意义。鉴于本次me[x]ta分析对两组的并发症、有效率、插管率及依从性等未做很好的评价,且本次纳人的RCT有限,样本量少,所以仍需要开展大样本量、多中心、方法规范和科学的高质量RCT,以求进一步验证BiPAP加临床常规治疗对OS患者并发呼吸衰竭的疗效。
参考文献
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