他汀类药物在老年心血管疾病患者中的应用

　　作者：依马木麦麦提 麦麦提沙吾提 马依拉.阿比提
　　【摘要】心血管疾病发病和死亡主要发生在>65岁的人群之中。胆固醇水平与65岁以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相关。过去10余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀类药物治疗在冠心病及相关疾病一、二级预防中的重要意义。他汀类调脂药物不仅可以降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，而且可使冠心病患者死亡率及事件再发率下降。本文对近来他汀类药物在老年患者中的应用作一介绍。
　　他汀类药物的作用机理

　　人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内(肝脏与外周组织)生物合成和肠道吸收。在胆同醇的生物合成过程中，其关键性的限速环节是在3一羟-3一甲基戊二酸辅酶A还原酶(HMG.CoA)。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶发挥活性作用，从而减少内源性胆固醇的合成。正常情况下，肠道内胆固醇分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌入肠道的胆固醇约占3/4。
　　2多中心关于他汀类药物在冠心病患者二级预防中的应用研究
　　ALLIANCE研究比较了强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降到80mg/dl与常规治疗间的疗效。其亚组为了确定大剂量阿托伐他汀对65岁以上患者是否同65岁以下患者一样安全。分析比较了阿托伐他汀治疗与一般治疗对年龄>65岁亚组(n=1001)的效果。对65岁以上患者进行强化治疗，与年纪较轻组相比心血管事件减少类似。任何原因所致严重不良事件导致退出研究的发生率在65岁以上患者中高于普通人群，但在强化治疗与一般治疗组中类似。没有横纹肌溶解的报道[1]。
　　LIPID研究中，普伐他汀在老年患者中使用降低发病率和死亡率，与非老年患者相比，相对危险降低类似，危险降低更多[1-2]。
　　HPS研究中证实40 mg辛伐他汀对70～80岁的患者可显著降低冠心病或糖尿病或其他血管病的风险。年龄<65岁患者中重大血管事件发生率治疗组为16.9%、安慰剂组为22.l%，风险降低5.2%;年龄在65～70岁之间者，治疗组为20.9%，安慰剂组为27.2%，风险降低6.3%;年龄>70岁的患者治疗组为23.6%，安慰剂组为28.7%，风险降低5.1%。新诊断的癌症、肝功能异常和肌病两组类似[1-2]。SAGE研究比较阿托伐他汀强化治疗与普伐他汀常规治疗对心肌缺血总持续时间的效果。研究显示：阿托伐他汀与普伐他汀均显著降低平均总心肌缺血持续时间(P<0.001)[1]。
　　3他汀在老年患者一级预防中的临床试验依据
　　CARDS研究探讨了阿托伐他汀对单纯2型糖尿病冠心病的一级预防，阿托伐他汀组与安慰剂组比较，一级复合终点相对危险降低37%(P =0.001)。与安慰剂比较，对年龄﹥65岁和﹤65岁的患者，阿托伐他汀10mg治疗可以分别降低重大心血管事件达38%(P =0.017)和37%(P =0.019)。在两个年龄组内，整体安全性类似。没有横纹肌溶解发生[1]。
　　ASCOT-LLA的一项亚组研究评估了阿托伐他汀10mg对年龄>65岁和<65岁患者的效果。>65岁患者共有4445例，2189例随机分入阿托伐他汀组，2256例为对照组，余基线情况相似。主要终点(非致死性心肌梗死和致死性冠心病)、总心血管事件和总冠心病事件，与安慰剂相比，根据年龄分组的亚组均有显著的降低。与他汀相关的不良反应，在安慰剂组和阿托伐他汀组之间没有差异。对年龄>65岁的患者无横纹肌溶解的病例报道[1]。
　　4老年患者应用他汀类药物的安全性
　　他汀类药物不良反应包括ALT或AST升高、骨骼肌症状、肌酐增加或蛋白尿、神经症状及显著的药物相互作用。中等剂量的他汀，AST或ALT超过正常上限3倍的发生率少于1%。对老年人，因为肌痛随剂量增加而增加，特别是对服用多种药物和低体重的老年患者，首先考虑低至中等剂量的他汀而不是高剂量的他汀。并且，在治疗过程中应加强不良反应监测。在CARE和PROSPER研究中观察到肿瘤发病增加，但在一项使用普伐他汀或其他他汀超过3年的荟萃分析中没有证实这一点[1]。对中重度肾功能损伤的患者需调整普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的剂量;阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以在一天的任何时间内服用，其他他汀类药物需要在晚间服用。
　　5结论

　　胆固醇水平与65岁以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相关。与中青年相比，老年人群的血脂异常可能会产生更大的心血管系统危害，应予以更为积极有效的干预。对所有血脂异常的老年患者均应鼓励采取健康的生活方式，减轻体重和适量运动。老年患者对他汀类药物有良好的安全性和耐受性，仅有少数的老年患者出现转氨酶升高、肌病等不良反应。年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍，应充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、降低死亡率和减少心脑血管事件的目的。参考文献
　　[1]耿隽超,朱建华.他汀类药物在老年心血管疾病患者中的应用.中华心血管病杂志,2009,3 (37) :286-288.

　　[2]胡大一,马长生,主编.心脏病学实践2007——新进展与临床案例.北京：人民卫生出社，2007：377-379.