导管射频消融治疗置入型心律转复除颤器术后室性心律失常风暴

          置入型心律转复除颤器(ICS)是预防心脏性碎死有效的武器,然而,术后发作室性心律失常风暴(eentrieulararrhythmiastorm,VAS)引起频繁ICD放电,不仅严重影响生活质量,还增加死亡风险}=i尽管导管射频消融在治疗室性心动过速(室速)中疗效确切31,但对的治疗作用仅为应急策略本研究回顾性分析ICD术后发生VAS且药物治疗无效患者行导管射频消融的即刻和远期疗效,旨在为临床治疗此类疾病提供参考.
          资料与方法 
          1.病例资料:回顾性分析2008年9月至2011年8月在南京医科大学附属医院心脏科及浙江医院因rcn术后发生v_}s而行导管射频消融12例患者.其中1例因行心外膜射频消融时心包穿刺失败,未能继续消融手术(该患者心内膜末标测到满意靶点,亦未进行心内膜消融)而被剔除,其余日例纳人分析.
          2.标测和射频消融:所有患者签署知情同意书.射频消融前不停用正在应用的抗心律失常药物,但关闭ICD,胸壁连接除颤电极二术中持续无创性血压、血氧饱和度监测.穿刺左侧股静脉于右心室心尖部放置4极标测导管.必要时穿刺左侧锁骨下静脉,置人10极标测电极寸一冠状静脉窦_首先行右心室心尖部程序刺激,若诱发室速成功,分析是否为临床型室速目.初判室速起源部位如诱发室速后出现血液动力学不稳定,则进行体外150)仅相波同步电复律采用盐水灌注导肯‘\avist}3r、Bio}on}}}C-rl->一lei·美国;TBI,SLJude\'leclical,美国)进行标侧和消融心内膜消融采用经静脉、逆行经主动脉或经房间隔途径;心外膜消融采用经心包穿刺或开胸途径4对单形性、血液动力学稳定的室速患者,采用激动及拖带标测以确定消融靶点若存在血液动力学小稳定室速时,则采用基质及起搏标测策略接触式标测系统标测时,低电仄区域定义为双极电压泛1.5mV(心外膜}1.0mV),致密疤痕定义为双极电压,0.5m1标测完成后根据情况适当调整电压标尺,在区域内寻找兴趣电位(晚电位、碎裂电位、双电位、舒张期电位等)并做标记消融室速出口、兴趣电位并横断致密疤痕之间的峡部,或消融连接低电压区至健康心室肌组织区或附近的解glJ屏障,或在疤痕区边缘作包围式消融5一,.采非接触标测系统重建心腔后,在心动过速时进行非接触标测,通过单极虚拟电图和等电势图分析室速,寻找并消融出日和(或)峡部.在应用接触式或非接触式标测系统时,若不能标测到明显的峡部,则片状消融出口部位,并消融所有兴趣电位.消融温度<45度,每个消融点能量设定为30一40U`,流量设定20一30nil/min如果阻抗下降>10欧姆,则停止消融每个点消融60到120s心外膜消融前进行冠状动脉造影,确认消融靶点距离冠状动脉>5mm同时,高能量起博以确定不能夺获隔神经在左心内腔进行介人时,应用普通肝素抗凝,并维持活化凝而_时间(aCT)250}300、一消融后,再次程序刺激(用或不用异丙肾仁腺素)以验证消融效果.
          3.术后处理:术后继续服用原抗心律失常药物,并根据随访情况调整药物剂量对病程中未服用抗栓药物且术中进行心内膜消融的患者,术后常规服用阿司匹林至少1个月.
          4.相关定义:参照以往标准定义ICD术后、人急性期完全成功定义为不能诱发出任何室速;部分成功定义为成功消融所有临床型室速,但仍可诱发出)1种非临床型J寺续性室速;失败定义为消融术后仍可诱发出)1种临床室速".远期完全成功定义为无YAS发作且无室速发作;远期部分成功的定义为无、AS发作,可存在室速发作,但该室速可被原抗心律失常药物所控制,或室速频率较慢而不能触发ICD发放治疗(一般设置ICD干预识Y}}l的心动过速J司长.J、于450一soo}n};远期失吸定义为亨性全律失常复发且需ICD干预.
          5随访:所有患者均进行电话跟踪随访若有L}阵.}}`JI-}}症状.及时行L}电图或动态心电图检查,必要时进行ICD程控检查;若有LCD放电感觉,则及时进行LCD程控随访平素若尤相关临床症状.则每3一6个月进行常规ICD程控随访.
          6.统计学方法:统计学处理采用SPS}17.o软件包完成汁量数据用均数士标准差或中位数表示,计数数据用构成比表示.
          结果
          1.基线资料(表1,2);11例均为男性,平均年龄(46士13)岁(25一65岁),7例合并器质性心脏病,5例左心室射血分数<45}}c,纽约心功能分级(\TI'H)1级4例,11级6例,111级1例3例置人心脏同步化伴除颤治疗装置(CRTD),1例置人双腔丁CD,其余置人单腔ICD(表2)各例服用美托洛尔,平均(100士83)m}/d,部分患者服用其他抗心律失常药物(如胺碘酮和普罗帕酮)、血管紧张素转换酶抑制frlJ(7例)或血管紧张素且受体拮抗剂(2例)置人器械至发作YAS时间为2一31(9.9±5.9)个月所有患者术前累计共发作V_1S33c1,平均甸例发作(3.0士2.2)d.发作YAS期间,每天发作室速(7.1士3.8)次,ICD放电中位数为3次(0-16次).
          2.标测及射频消融结果:11例共进行15次消融,3次应用非接触标测系统(EnSite_}rra},病例3,10和11),12次应用接触式标测系统厂EnSiteNay-X(病例2第3次消融时)及CARTO其余病例的11次消融过程>},平均每例消融(1.4土0.7)次(}7一3次)(表2)}6次消融过程涉及心外膜途径(其中2次为心内膜与心外膜联合途径,4次单纯心外膜途径)(图1,2),其中5次行剑突下心包穿刺,1次为开胸手术.同时置人左心室心外膜电极并与CRTD脉冲发生器连接9例共诱发出20种室速[平均周长(384士141)ms」,其中20%为血液动力学不稳定室速、7例(64rl0)患者诱发出多形性室速2例(l8plc)程序刺激未能诱发室速(消融临床频发室性早搏1例,根据基质和起搏标测结果进行消融1例)标测结果如表3,平均X线透视时间(26士17)min.手术时I司X189士60)min.
          3临床疗效:射频消融即刻完全成功、部分成功及失败率分别为46.7%(7/15),26.7%(4/15)及26.70k(4/15).总有效率为73.30}0(11/15)}7例成功消融患者随访期间无V}S及室速发生2例即亥l]部分成功患者随访期无v:as发作,1例(例2)经第3次射频消融后(开胸手术)仍有非持续性室速发生.但周长为480一530m,且无需CRTD干预1例(例6)消副:术后仍可诱发2种非临床型室速,但随访期间米发生室速2例消融失败患者术后仍有V}发作所有患者于末次射频消融后随访[平均(12.士9.6)个月},未发生心脏性碎死或心因性死亡,导管消融远期完全成功、部分成功及失败率分别为72.7%(8/11)、9.10h(1/11)及18.2%(2/11),总有效率为81.8r1}r9/11)4.并发症:1例(病例4)在经心包穿刺行心外膜消融后发生左侧}n神经损伤表现为左侧隔肌运动减弱经营养神经治疗1周后恢复无心脏压塞、栓塞,死万等严重并发症的发生.
         

           讨论
          随着三维标测系统的广泛应用和导管射频消融技术的不断提高,近年来,导管射频消融治疗VAS已拓展到ICD术后,3Carbucicchi.等"报道了导管消融ICD术后电风暴的研究结果,发现经1-3次消融治疗后即刻,89%患者不能诱发出临床型室速,所有VAS均得到控制二在22个月随IFI中92%无VAS发作,66%无室速再发相反在11例可持续诱发出临床室速的患者中,8例有电风暴再发,其中4例碎死(尽管有合适的ICD十预).术后远期随访均无};AS复发,心原性死亡率显著低于导管消融后可诱发出)1种临床室速者二由此可见,导管消融ICD术后电风暴短期有效,通过预防电风暴再发,导管消融对长期预后及心原性死亡有保护作用.本研究结果显示,在导管射频消融即刻有效(完全和部分成功)的9例患者中,经过1一3次消融,随访12个月,73%r(8/11)患者无室速复发,总有效率82%,与该文献报道较为接近二提示若导管射频消融时,成功消融所有临床型室速可能是治疗ICD术后V;4S的一个可被接受的合理终点".54例临床无明确基础器质心脏病的患者中,3例在左心室标测到低电压区域,提不此类患者可能并非真正的"无器质性心脏病"患者,不排除处于打一张}h}心肌病的早期阶段.在非冠心病和致心律失常性右心室心肌病的9例患者中,6例(68%)疤痕区域及消融靶点位于二尖瓣环及左心室下后壁附近(心内膜或心外膜),此处亦常为心脏再同步治疗左室电极导线植人部位,二者之间是否存在必然联系尚需进一步研究.巧次消融过程中,其中6次涉及心外膜途径,5次采用经心包穿刺途径,均安全完成手术「我们在完成心包穿刺置人血管鞘后,常规在鞘侧端孔处连接引流袋,使灌注盐水能自然流出.
          本组1例(病例4)在左心室心外膜进行消融时,尽管靶点通过高能量起搏未夺获隔神经,但消融后仍发生左隔神经损伤(Nn肌活动减弱),提示对于心外膜消融时,除在消融前常规以消融导管进行高能量起搏外,在消融过程中尚需严密监视隔肌活动度,防止隔神经损伤.
          本组病例除J例外,其余8例在标测过程均涉及了基质标测,并标测到疤痕区域,亦在疤痕内部及移行区标测到晚电位、碎裂电位、双电位等兴趣电位,并对这些兴趣电位进行了重点消融,与既往研究样,消融这些电位提高了临床成功率同时,我们也认同等2.的观点,即消融疤痕区域的晚电位可作为疤痕相关室速的合理终点(例如典型病例4)此外,该组3例(病例2,5,7)同时或分次进行了心内外膜标测,其心内外膜疤痕分布存在对应性讨内外膜病变处进行"夹击"消融,获得满意效果这与DiBia}e等的研究结论相似.
          后需要指出的是.该研究非前瞻性分析,且样本量较小,随访时间较短_因此有关射频消融成功控制对死亡率和预后的作用有待进一步大样本前瞻性研究.
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