脊髓损伤患者行间歇性导尿对膀胱功能康复的影响

　 作者：文芳,文琦　　作者单位：河北省秦皇岛市港口医院 秦皇岛

 

　　【摘要】目的：探讨对脊髓损伤患者行间歇性导尿(IC)在膀胱功能康复中的意义。 方法：选取脊髓损伤后膀胱功能障碍患者160例，按随机化原则将其分为试验组(康复护理组，n=81)和对照组(传统护理组，n=79)，对照组患者仅采取传统护理模式进行护理，康复护理组患者在此基础上采取间歇性导尿结合膀胱功能训练的护理方式进行康复护理。分别于入院时、病后一个月、病后六个月评估两组患者膀胱功能和泌尿系并发症的发生率。 结果：康复组患者膀胱功能康复情况明显优于对照组(P <0.01)，其并发症的发生率均明显低于对照组(P<0.01)，两组差别有高度显著性意义。 结论：间歇性导尿有益于脊髓损伤患者膀胱功能的恢复，且并发症发生率明显低于对照组。
　　【关键词】 脊髓损伤;间歇性导尿术(IC);膀胱功能;康复

　　脊髓损伤后引起的排尿功能障碍(即神经原性膀胱)是本病的主要临床表现，严重影响患者的社会功能，且部分患者因长期留置尿管不可避免的导致泌尿系感染和肾功能衰竭，给家庭和社会带来沉重的负担，成为亟待解决的社会问题。现将我院2004年1月～2006年10月收治的脊髓损伤患者经实施膀胱功能康复训练(康复组)的疗效与2000年1月～2003年12月收治的同类疾病仅予以常规治疗和护理(对照组)患者的疗效进行比较分析，探讨间歇性导尿在膀胱功能康复治疗中的临床意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料：在MRI诊断为脊髓损伤患者中，按排尿功能障碍类型不同分为尿失禁患者65例，尿潴留患者95例，被选择的患者均无明显的精神障碍和意识障碍，符合膀胱功能康复训练的适应症并无禁忌症。按照对两种不同类型患者是否实施功能康复训练分为康复组和对照组。不同类型不同组别的性别和年龄构成情况见表1至表4。表1 尿失禁患者性别构成的比较表2 尿失禁患者年龄分布的比较表3 尿潴留患者性别构成的比较表4 尿潴留患者年两分布的比较

　　由表1至表4可以看出，不同类型患者性别和年龄的构成无显著性差异，两组间具有可比性。
　　1.2 护理方法：无论是尿潴留或是尿失禁的所有患者均予以神经系统原发病的常规治疗和护理方法。
　　1.2.1 在此基础上康复组采用如下膀胱康复训练措施。
　　阶段：训练开始时机的选择：Gupta等[1]人认为开始间歇性导尿的时机多选在脊髓损伤后的早期即1～2周左右。在开始导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的顾虑，鼓励患者面对现实，树立战胜疾病的信心和决心，解除其心理压力。首先使用膀胱容量测定仪来测定膀胱容量，以指导间歇性导尿。
　　第二阶段:制定饮水计划：对进行间歇性导尿治疗的患者，每日液体摄入量应严格控制在2000ml以内，约为1500～1800ml，具体方案如下：早、中、晚入液量各为400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml，8Pm至次日6Am不再饮水。入液量包括所有的流质，如粥、汤、果汁等，不要饮利尿饮品。要求做到均匀摄入，避免短时间内大量饮水，以免膀胱因不能排尿而过度充盈，损伤其功能。
　　第三阶段:训练的逐步展开：
　　Ⅰ. 具备膀胱功能训练的条件后，开始一般以每4～6小时导尿一次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每次导尿前检查并确定膀胱高点，可用四指向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用，导尿不宜超过750ml[2]。
　　Ⅱ. 膀胱功能训练的行为治疗：间歇性导尿期间，根据膀胱损伤类型进行膀胱康复训练协助排尿。尿失禁的患者导尿前对排尿板机点进行不同方式的刺激，以促进排尿功能的恢复：如耻骨上区轻叩法即按照Menon[3]等文献提供的方法进行手法膀胱功能再训练：每四小时进行一次耻骨上轻拍，手法训练后配合间歇性导尿、牵拉阴毛法、电刺激法、挤捏阴茎法、热敷下腹法等辅助措施。对排尿板机点叩击时应轻而快，避免重叩，以防引起膀胱尿道功能失调。尿潴留患者导尿前使用屏气法或手压腹部法协助排尿，患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸快速呼吸3～4次，收缩腹肌从而增加膀胱及骨盆的压力，促进尿液排出。膀胱输尿管反流患者禁用此法[4]。
　　Ⅲ. 辅助穴位治疗和按摩：将维生素B1 200mg、维生素B12 500ug混合注射液分别注入耳穴“膀胱”、“肾”、“尿道”各0.1ml，余下药液注入体穴“肾俞”、“三阴交”、1次/d、10天为一疗程。排尿前按摩“天枢”、“中技”、“关元”等穴位，以调理膀胱、疏通尿道，促进膀胱功能的恢复[5]。
　　Ⅳ. 自行排尿实验应在患者自感尿意明显，膀胱功能训练已一周以上时进行。在导尿前半小时，让患者自行排尿一次后开始导尿，需测定残余尿量，残余尿量以不超过400～500ml为宜。以后可根据排尿恢复情况及排出尿量的多少作相应的调整，逐渐延长间隔时间，由每8小时导尿一次过渡到每12小时导尿一次或每日仅在睡前导尿一次。残余尿量持续在100ml以上且未发生泌尿系感染者，可指导患者或家属进行清洁性自我导尿术。
　　Ⅴ. 当患者达到以下要求，说明膀胱已达到平衡，此时间歇性导尿可停止：①不用导尿管;②随意或虽不随意，但能有规律地排尿;③没有或仅有少量残余尿，残余尿量<80ml[6]。④没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。
　　Ⅵ. 实施间歇性导尿期间要密切观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射性功能亢进的临床表现。如突然发作的血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，如发生应立即排空膀胱，缓解症状。
　　1.2.2 对照组采用传统护理方法：入院后即予以留置导尿管并开放引流，定期清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之清洁干燥无分泌物;膀胱冲洗采用1:5000呋喃西林溶液，每日一到两次，如发生感染倾向可适当加入敏感抗生素，导尿管每周更换一次。病程一至两周后每四小时间歇开放尿管引流，依据膀胱功能康复情况约四周后拔出尿管，如仍不能恢复自主性排尿则再次留置导尿管并间歇开放尿管引流，直至患者出现自主性排尿。
　　1.2.3 随访：两组病人均自患病后进行六个月的随访。判定自主性排尿以出现反射性膀胱且经膀胱B超测定残余尿量少于80ml为标准;每周查尿常规和尿细菌学检查一次，判定尿路感染以尿白细胞≥8个/高倍视野，或尿细菌学检查(+)，并伴随一定的临床症状为标准;发病后一月内每周查肾功能一次，一月后每月查肾功能一次，判定肾功能不全以计算内生肌酐清除率<70ml/min为标准;一个月、六个月时复查静脉肾盂造影以了解是否并发膀胱输尿管反流及肾盂积水等并发症。
　　1.2.4 统计学方法:采用χ2检验的方法。
　　2 结果

　　康复组和对照组患者的入院时、病后一个月及病后六个月时的膀胱功能康复情况与泌尿系统并发症发生情况的比较分别见表5，表6。表5 两组患者不同时间膀胱功能康复情况比较表6 两组患者不同时期出现并发症情况比较由表5、表6可知，无论是尿失禁或是尿潴留患者，康复组和对照组入院时的膀胱功能和并发症发生率差别无显著性意义(p>0.05);病后一个月和病后六个月时这两项指标康复组均有明显改善，与对照组比较差别有高度显著性意义(p<0.01)，尤其是泌尿系并发症的发病率更明显低于对照组。
　　3 讨论

　　神经原性膀胱是脊髓损伤患者的常见并发症之一,目前临床广泛采用Wein等[7]提出的功能分类法将神经原性膀胱分为潴留型、失禁型、潴留伴失禁型三种，其中尿潴留型为常见，尿潴留伴尿失禁型较少见，本组主要讨论前两种。
　　间歇性导尿术可大限度的减少患者尿潴留、输尿管反流、膀胱排空压力过高、大量残余尿、逼尿肌-括约肌协调失调等容易导致尿路感染的结构因素或生理因素[8]。有学者证明长期留置尿管与泌尿系感染的发生呈明显相关性[9]。有观点认为：传统护理中使用的膀胱冲洗液(1∶5000呋喃西林溶液)冲洗膀胱与尿路感染的发生率呈正相关[10]。目前还有人认为对于容量小且残余尿量多的痉挛性膀胱，常规留置导尿会增加膀胱内压，加重膀胱输尿管反流，并增加逆行性感染的机会，终导致肾功能损害[11]。
　　由于长久以来我国有对神经系统疾病存在着只重视抢救生命，忽视功能康复的倾向，使很多患者错失了治疗康复的时机，造成很大的精神、心理和社会负担。实践证明间歇性导尿术可以使膀胱周期性扩张和排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新训练反射性膀胱并终建立自主性排尿节律，提高了患者的生活质量，使患者处于相对不带尿管状态，免除了患者因长期留置导尿管所造成的焦虑心理，减轻了护理上的工作量。是一种经济简便的排尿方法，适合临床广泛开展应用。
　　【参考文献】
　　[1] Gupta S,Chawla JC.Review of urinary tract adnormalitis in 100 patients with spinal cord paralysis.Paralegia,1994,32(8):53

　　[2] 甘兰君,主编.护理学基础.北京:人民卫生出版社,1986.135

　　[3] Menon EB,Tan ES.Bladder training in patients with spinal cord injury[J].Urology.1992,40(5):425-429

　　[4] 南登崑,主编.康复医学.北京:人民卫生出版社,1993.342

　　[5] 刘小芳.1例脊髓损伤病人膀胱功能的康复护理.护理学杂志，2002，17(11)：874

　　[6] 燕铁斌、窦祖林,主编.实用瘫痪康复.北京:人民卫生出版社,1999,389

　　[7] Wein AJ.Classification of neurogenic voiding dysfunction[J].Jurol.19 81,125(5):605-609

　　[8] Cardenas DD,Hlooton TM.Drinary tract infection in persons with spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,1995,76(3):272-280

　　[9] 喻学红,任旭东,杜燕,等.导尿与尿路感染的分析[J].中国矫形外科杂志，19 96,6(11):857-858

　　[10] 朱建英、徐雪、叶文群,等.截瘫患者的泌尿系管理[J].中国矫形外科杂志，1999,6(11):857-858

　　[11] 刘若群,张晓萍,宋春艳,等.颈脊髓损伤病人脊髓恢复后期泌尿系护理方法探讨[J]中华护理杂志,2003,38(7):573-574