尿道损伤患者的诊断与治疗

　　 作者：程伟 作者单位：浙江省宁波市虹桥男科医院,315040

　　【摘要】目的 讨论尿道损伤患者的诊断与治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 尿道挫伤患者无尿外渗表现，尿道保持完整。行尿道造影后，可嘱患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，无需进一步治疗。若有持续出血，可用导尿管引流。重度裂伤后，尿外渗可波及会阴、阴囊和下腹部。需对这些部位进行引流，同时行耻骨上膀胱造瘘术。出现感染、脓肿者，行有效的抗菌治疗。
　　【关键词】尿道损伤,诊断,治疗

　　一 概述

　　尿道损伤是泌尿系统常见损伤，多发生于男性且青壮年居多。男性尿道由尿生殖膈分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)。前者位于会阴部，后者位于盆腔内。由于解剖位置不同，其致伤原因、临床表现和治疗方法也不尽相同。尿道损伤如处理不当，可导致感染、狭窄、梗阻及性功能障碍。
　　二 病因与病理
　　(一)病因

　　1 闭合性损伤
　　(1)暴力损伤：为常见，如会阴部骑跨伤及踢伤可致球部尿道损伤，骨盆骨折可造成膜部尿道损伤。
　　(2)器械损伤：尿道扩张或膀胱镜检时，因操作不当可造成尿道穿通伤，其损伤好发部位是尿道球部及前列腺部尿道。
　　(3)化学灼伤：较为少见，多因腐蚀性药剂误注入尿道所致。
　　2 开放性损伤：如锐器的切割伤及大器的贯通伤。
　　(二)病理

　　尿道损伤后的病理变化随尿道损伤原因及损伤的程度而异。
　　1 尿道粘膜灼伤常致尿道广泛的狭窄。
　　2 尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄。
　　3 膜部尿道断裂时近端尿道向后上退缩移位，发生尿潴留，如用力排尿则发生尿外渗，常伴有骨盆骨折。
　　4 尿外渗的范围随破裂部位而异。
　　(1)前尿道破裂时如阴茎深筋膜完整，尿外渗只限在阴茎本身，表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜已破而会阴浅筋膜完整，尿外渗将在阴囊，尿道球部损伤时可见这种尿外渗。
　　(2)后尿道破裂时，破裂常在三角韧带以上，尿外渗将向前列腺和膀胱周围、腹膜外和腹膜后扩散。
　　三 临床表现

　　1 休克：尿道损伤合并骨盆骨折，因出血量过多可致休克。
　　2 疼痛和肿胀：受伤部位疼痛及肿胀，开放性损伤时局部可见创口。
　　3 尿道出血：这是尿道损伤的重要症状，前尿道损伤可见尿道口流血，后尿道损伤时尿道口无流血或仅见少量血液流出。
　　4 排尿困难及尿潴留：可由于患者因疼痛惧怕排尿及尿外渗所致。
　　5 尿外渗：尿道破裂患者在用力排尿后出现尿外渗，并发感染及出现全身中毒症状。
　　四 并发症
　　前尿道损伤：海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血。压迫会阴部出血部位可控制出血。当出血难以控制需急诊手术。尿外渗的并发症主要是感染及败血症。出现感染后需清创，充分引流。损伤部发生狭窄是常见的并发症，但不一定需要手术重建，除非严重狭窄，尿流率明显降低。
　　后尿道损伤：狭窄、阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤严重的并发症。一期修补及吻合后出现的狭窄可见于半数病例。若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术，那么狭窄的发生率可减少5%。一期修补术后出现阳痿见于30%～80%的病人，平均约50%。然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流，可使阳痿发生率减少 10%～15%。一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁，推迟重建术使之减少到5%以下。
　　五 诊断

　　1 病史和体检：有外伤史，如骑跨伤提示球部尿道损伤，可有会阴、阴囊及阴茎部位尿外渗;挤压伤常有骨盆骨折和后尿道损伤，直肠指检支架及引流尿液用。适当牵拉尿管，以助近断尿道复位。留置尿管4～5周。多数病例排尿通畅，可避免二期尿道狭窄手术。
　　(3)窥视下尿道复位：在窥视下尿道镜进至损伤部位，以后尿道断端经后尿道进入膀胱，留尿道镜之半环鞘于原位，退出尿道镜，经半环鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3～5周。这种方法在早期恢复尿道连续性，多数病例恢复满意。
　　(4)后尿道修补术：经耻骨上、会阴部联合切口，找到两断端后行尿道吻合术。这种方法在切开血肿后可发生难以控制的出血及并发感染，日后尿道狭窄及阳痿发生率较高，现较少采用。
　　3 并发症的治疗：二期尿道成形术后约1个月，拔除导尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄，则需保留造瘘管。若发生狭窄亦往往很短，易在直视下行尿道内切开，愈合也快。二期尿道成形术后可出现数月之久的阳痿，2年后仍有阳痿者宜行阴茎假体植入手术。二期尿道成形术后很少有尿失禁，通常可慢慢恢复。
　　4 预后：若能避免并发症，预后尚佳。
　　【参考文献】
　　[1]吴根和,徐宾,张坚.外伤性女性尿道断裂的处理(附八例报告)[J].中华泌尿外科杂志.1998年01期.

　　[2]郑家富.泌尿系统损伤[J].第二军医大学学报;1980年02期.