经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石术治疗孤立肾上尿路结石

　　作者：孙家庆,吴永第,晁亮,王军起,谢书良　　作者单位：徐州医学院附属第三医院,221003

　　[摘要] 目的 探讨经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石术治疗孤立肾复杂上尿路结石的疗效及安全性。方法 B超引导下建立皮肤肾脏取石通道，采用瑞士EMS气压弹道联合超声碎石清石术治疗18例孤立肾上尿路结石，其中复杂肾结石16例、输尿管上段结石2例。结果 18例均成功建立取石通道，一期单通道取石11例，双通道取石1例;二期单通道取石5例，双通道取石1例。一期取净10例，二期取净5例，结石取净率83.3%。术后输血1例，无气胸、内脏损伤、大出血及尿源性败血症等严重并发症。结论 经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石术治疗孤立肾复杂上尿路结石创伤小、疗效好、安全可靠，值得推广。
　　[关键词] 孤立肾;结石;经皮肾镜;碎石术
　　我院自2007年6月～2009年8月，共对18例孤立肾上尿路结石行经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石清石，效果良好，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　本组共18例，男12例，女6例;年龄9～77岁，平均56岁;其中解剖性孤立肾6例，功能性孤立肾12例。术前均行血常规、肾功能、B超、X线造影检查，必要时行CT及ECT检查。孤立肾肾结石16例，其中铸型结石9例、多发结石6例，结石大直径1.6～7.0cm;输尿管上段结石2例，结石大长径1.4～2.6cm。肾功能不全13例，其中急性肾功能不全1例，Cr155～810μmol/L，13例有不同程度肾积水，合并肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄2例，11例有ESWL史，8例有同侧肾或输尿管开放手术史，尿路感染6例，其中1例发热，T>38.5℃。9例伴高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病。术前因急性肾功能不全及严重上尿路感染行肾穿刺造瘘各1例，常规行中段尿培养，控制尿路感染，纠正高血压、糖尿病等内科疾病至符合手术要求。
　　1.2 手术方法

　　患者采用腰硬联合麻醉(儿童可采用气管插管全麻)，取截石位，膀胱镜下(小儿可用输尿管镜)行患侧输尿管置入F4～5输尿管导管，并用胶布固定于气囊导尿管上接生理盐水滴注创建人工肾积水。无积水或者积水较少者可在生理盐水中加入亚甲蓝。置管成功后改为俯卧位(心肺功能较差者可采用斜俯卧位)，腹部垫一软垫，B超引导下在第11肋间或第12肋下、腋后线与肩胛下角线范围内选择目标盏，以17.5或18G穿刺针穿刺，穿刺成功后置入专用导丝，以筋膜扩张器扩张至F16，再以套叠式金属扩张器扩张至F18～21。根据需要推入F20.8或F24肾镜鞘，置入肾镜寻找结石，以瑞士EMS公司第三代气压弹道联合超声碎石清石设备做碎石器。可根据结石情况建立第二至第三个取石通道。碎石清石后顺行置入F5～7DJ管及F16～20肾造瘘管。合并UPJ狭窄同期经皮肾镜下以自制电钩或钬激光切开狭窄处。术后5～7d复查X片，若无结石残留或残留结石<2cm则拔除肾造瘘管，残留结石行ESWL治疗，若残留结石>2cm，则行二期PCNL。
　　2 结果

　　18例均成功建立取石通道，一期单通道11例，双通道1例。二期单通道5例，包括术前造瘘2例，结石巨大，碎石时间长，改二期手术1例，结石残留1例，术中出血1例，二期双通道1例。二期有5例配合软膀胱镜下钬激光碎石。一期取净10例，二期取净5例，结石取净率83.3%(15/18)。结石清石时间20～150min，平均95min。3例仍有结石残留，碎石1～2次后1例排净，2例残留结石定期随访。UPJ狭窄2例，8～12周拔除DJ管，1例通畅，另1例有多次手术史仍有狭窄，定期更换DJ管。术后1周复查肾功能，2例因孤立肾皮质较薄，肾功能改善不明显，3例有不同程度恢复，其余均恢复至正常范围。术后输血1例，余无气胸、内脏损伤及尿源性败血症等严重并发症。
　　3 讨论

　　孤立肾是由于先天的原因致一侧肾缺如或后天的原因致一侧肾切除或功能衰竭。由于孤立肾是维持健康仅有的一个肾脏，处理不当会加重肾功能损害甚至功能丧失，因此正确处理孤立肾上尿路结石显得尤为重要。开放手术出血多、损伤大，显然不能作为孤立肾上尿路结石治疗的方法。ESWL损伤小、费用低、方便，90%以上的尿路结石可用ESWL治疗[1]，但对多发结石、鹿角形结石、直径>2cm的结石、嵌顿结石，需反复多次碎石，而碎石次数的增加会明显增加肾功能受损的程度[2]，同时大结石的ESWL也会增加石街的发生率[3]，因此ESWL对仅有一个功能的孤立肾复杂上尿路结石不是理想的治疗方法。随着钬激光、气压弹道等先进设备的应用，目前经皮肾穿刺取石(PCNL)技术较传统的大通道(F30～36)取石有了显著的改进，使孤立肾上尿路结石的微创治疗有了更理想的选择。我们对孤立肾复杂肾结石以新型经皮肾镜取石，通道扩至F21，置入F24肾镜短鞘;而对较简单肾结石及输尿管上段结石则扩张至F18，置入F20.8肾镜长鞘，既有大通道的优势，又有微造瘘的优点。EMS碎石清石系统有多种碎石方式：气压弹道可迅速击碎结石，超声碎石清石具有强大的吸附功能，可将结石进一步击碎并吸出体外，二者可单独使用或联合应用。碎石过程中肾脏始终处于常压或轻微负压状态，从而避免了高压冲洗可能导致的返渗及感染的危险。本组有2例肾盏内充满脓栓，为感染性结石，直接以超声方式先吸出脓液及脓栓，再碎石清石，术后均未发生尿源性败血症等严重感染。本组结石清石时间平均95min，结石取净率83.3%，无大出血病例，均明显优于开放手术。
　　我们认为，PCNL治疗孤立肾上尿路结石应注意以下几点：①术前做好围手术期治疗，纠正内科疾病，增加病人对手术及麻醉的耐受程度，肾积脓伴发热者术前应行肾穿刺造瘘引流，控制感染后二期手术，以防感染扩散，急性肾功能衰竭者术前应行肾造瘘或透析，以纠正肾衰，增加手术安全性;②仔细阅读X线、CT片等，设计佳穿刺路径，因为PCNL仍具有一定的侵袭性，取石通道的成功建立不仅有利于孤立肾结石的处理，而且可减少肾单位的丧失，故有学者[4]建议应由有经验的医师操作;③术中如遇出血、视野不清晰，应封闭工作鞘5～10min，如不出血可继续操作，如仍有出血应及时停止手术，放置肾造瘘管或内置气囊肾造瘘管压迫止血，选择二期手术，切忌在视野不清的情况下盲目操作。本组有1例因出血改二期手术，视野清晰;④术中应避免肾镜角度摆动过大，勉强取石，以防肾盏撕裂造成大出血;⑤尽可能选择单通道取石，以减少术中出血及尽量保存残留肾单位，残留结石根据情况行ESWL或二期PCNL，曾国华等[5]认为，残留结石<2cm可行ESWL治疗，>2cm可选择PCNL结合软膀胱镜下钬激光碎石.我们在二期PCNL中有5例配合软膀胱镜下钬激光碎石，效果良好;⑥术中穿刺抽出较多脓液或较多脓栓，应以超声方式先清除脓液及脓栓，降低冲洗液压力，并给予地塞米松10mg，以防尿源性败血症发生;⑦如结石巨大或手术时间较长，病人不能耐受时，应及时停止手术改二期取石。
　　总之，经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性上尿路结石具有疗效可靠、损伤小、恢复快的优点，是孤立肾复杂上尿路结石较为理想的治疗方法。
　　【参考文献】
　　[1] 叶章群,邓耀良,董诚.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社,2003:593-605.

　　[2] 肖运政.不同冲击波源的ESWL对肾功能损害研究进展[J].国外医学:泌尿系统分册,2003,23(1):56-59.

　　[3] Segura JN.Staghom calculi[J].Urol Clin North Am,1997,24(1):71-80.

　　[4] 梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:883-884.

　　[5] 曾园华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4-5.