27例股骨中下段骨折术后钢板断裂原因分析

　 　作者：褚兵 作者单位：贵州省六盘水市水矿集团总医院骨四科,贵州六盘水,553000

　　【摘要】目的 探讨股骨干骨折术后钢板断裂的原因及预防。方法 通过对2000年一2010年700例股骨干骨折行切开复位钢板内固定术的患者进行随访，发现有27例术后出现钢板断裂，占3.855% 对其断裂原因进行回顾性分析，并得出防治方法。结果 术前手术适应证把握不准、钢板选择不恰当;术中操作对生物力学认识不足;术后康复、功能锻炼不科学是造成钢板断裂的三大主因。结论 正确掌握钢板内固定的手术适应证，选择合适的钢板;术中正确规范操作，早期植骨;术后科学、合理的功能锻炼能有效防止术后钢板断裂。
　　【关键词】股骨骨折术后,钢板断裂

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：27例股骨干骨折术后钢板断裂患者，男21例，女6例，年龄18～55岁，平均32.5岁。骨折类型：横形骨折1例，粉碎性骨折17例，斜形骨折5例，螺旋性骨折4例。骨折部位：上段骨折2例，中段骨折19例，下段骨折6例。损伤类型：开放性骨折6例，闭合性骨折21例。钢板种类：普通钢板2例，钛和金12例，A O加压钢板2例，锁定钢板9例。固定方法：单纯钢板固定6例，钢板加钢丝或螺钉固定21例。断裂时间：早术后21 d，晚术后7个月，21例发生在术后3—4个月，其中1例为1年后钢板断裂。
　　1.2 结果

　　本组在改换钢板加植骨术;股骨交锁髓内钉内固定加植骨术后，于3.5～7.5个月获得骨性愈合，平均愈合时间5个月。
　　2 讨论

　　2.1钢板固定的生物力学：加压钢板固定骨折时，常由接触区域的压力产生的反应力来平衡弯矩和横向力，由螺钉或螺钉依靠接骨板与骨之间的摩擦来传递扭转和轴 向力。螺钉的加压产生轴向力使钢板紧贴骨质，这样骨与板界面产生很大的摩擦力，使得钢板与骨的界面产生刚性传导。骨折解剖复位、稳定有效固定促进骨折愈合是骨折内固定的主要目的，但要遵循生物力学原理。接骨板应以张力带原则固定，形成坚固的力学系统，进行内力分配，对抗张力和转化张力为压力，使骨折端紧密接触，增加接触面压力。骨折的修复和重建依赖于其断端的载荷情况和力学环境，不同的应力可能会终决定间充质细胞的分化方 向与修复机制。因此，在日常治疗中应充分运用生物力学及力学原理使钢板发挥佳作用减少一些如钢板弯曲断裂的发生，使骨折
　　2.2 骨皮质有缺损 骨皮质缺损在钢板侧也就是张力侧还是比较稳定的，但钢板对侧(压力区)有骨皮质缺损时，一旦承受负荷，应力支点会越来越靠近钢板。在较大的缺损，支点逐渐靠近钢板，终支点进入钢板。当钢板上的应力超过一定极限时，会引起钢板螺钉弯曲断裂。为了预防这种情况，每当有骨缺损、粉碎骨折、断端失活等因素存在时，应在内固定的同时，采用自体骨或异体骨移植，填充骨缺损使应力支点应力区，骨移植，日后逐渐形成骨桥，与钢板相对应，能承受压力。从生物力学上讲，在一定程度上防止了钢板的疲劳性断裂。本组有1例因此原因造成失败;回顾手术及治疗过程，医生认为虽有骨缺损但年龄较小相对骨愈合能力较强，抱有侥幸心理认为 骨折能很快愈合因此没有给予植骨。
　　2.3 钢板与骨质贴附性差 钢板与骨质的紧密相贴可以使钢板有大的作用力，钢板受力均匀，从而避免钢板的疲劳损伤。在实际操作中钢板安放前一般都需要预弯以尽量贴附骨质，但手术中一般不可能完全贴附于骨质表面;如果钢板的贴附性过差，可能会出现固定后骨断端问存在较大间隙，从而使骨折断端正常生物力学变化，肢体负荷不均匀传导至钢板，而使钢板疲劳断裂。因此，在术中将骨折对合好，尽可能达到解剖复位，使钢板和骨质紧密接触，形成 良好的钢板一骨整体，否则钢板的固定作用将大为降低。本组有两例属于此种情况，回顾手术过程此为年轻医师操作不仔细，经验不足而造成此结果。因此，临床医生应不断学习深刻理解骨折内固定生物力学原理提高操作技术。
　　2.4 锁定钢板固定，应力传导被吸收，骨折部位应力不足，骨折愈合时间长，应力过度依赖钢板，钢板疲劳而断裂。
　　2.5 患者负重过早，钢板疲劳断裂股骨内固定钢板折断，基本上是在断端处没有愈合或愈合不好的情况下引起，在股骨断端没有愈合的情况下，断端为自由端，根据组合变形不能有相对运动的原理，外载荷只能加在骨折端钢板上，在此处钢板上的应力是钢板其他部位的5倍。如果患者过早负重就会导致钢板局部应力过大，长期的应力刺激就会出现钢板的疲劳断裂。本组有1例属于此种情况。故在临床工作中应告知患者不可负重过早，定期复查，了解骨折愈合情况，根据愈合情况做相应的运动，以免过早过度用力引起内固定的失败。
　　2.6 术中钢板的选择长度不够，螺钉选择不合适导致内固定失效而断裂。
　　综合上述：在股骨干骨折选择内固定时一定要根据患者的具体情况选择所需钢板，一定要符合骨头的“张力带固定”的原则，要考虑骨折三维思考及受力情况分析，对于骨缺损及血运差(软组织损伤较重)多要采取植骨特别是应力区骨缺损。对于功能锻炼要采取早期免负荷活动关节，减少“骨折病”发生。后期加强关节锻炼的同时应促进对骨折断端给予足够的应力作用使骨折顺利的愈合。对于股骨干好不用交锁髓类钉(无加压孔)和内支架钢板(锁定钢板)用于以上两种内植物早期达到了坚强的内固定，但到晚期由于骨折断端的应力被内植物吸收所致骨不愈合或延迟愈合，内植物易疲劳而发生断裂，在股骨干骺骨折应采取有效的固定，注意螺钉的长短，一定要达到有效上端要达到股骨头下2～4m m，下端尽量接近对侧骨皮质。如有骨质疏松应选择必要的钉孔内植骨或加用骨水泥而达到有效的内固定。
　　【参考文献】
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