90例多发肋骨骨折合并血气胸的急诊救治体会

　　 作者：杨静 作者单位：乐山市市中区中医医院骨科,四川乐山,614000

　　【摘要】 目的 通过急诊救治多发肋骨骨折合并血气胸的治疗体会，探讨更恰当的急诊治疗程序。方法 回顾性分析我院骨科、心胸外科自2009年1月至2012年1月收治的90例多发肋骨骨折合并血气胸的临床资料。结果 治愈86例(95.6%)，10例入院时行气管插管呼吸机辅助呼吸，46例急诊行血胸清除术加肋骨骨折切开复位内固定术、4例行胸骨切开复位内固定，死亡4例(4.4%)，多器官系统功能衰竭2例，严重颅脑损伤2例。结论 多发肋骨骨折合并血气胸采取急诊肋骨骨折内固定恢复胸廓的完整性和稳定性是治疗成功的基础，而急诊胸腔闭式引流、血胸清除、止血术是治疗成功的关键。
　　【关键词】胸外伤,多发肋骨骨折,血气胸,内固定
　　近年来随着交通的发展，车祸、高处坠落伤明显增多，从而胸外伤也呈增多趋势。其中多发肋骨骨折合并血气胸是外科常见的损伤，也是胸外伤后较严重的创伤性疾病之一，我院自2009年1月～2012年1月共诊治多发肋骨骨折并血(气)胸者90例。疗效满意，现报告如下：

　　1 病例资料

　　1.1 一般资料：全组90例，男性72例，女性18例;年龄15～ 60岁，平均38±3岁。致伤原因：车祸52例，高处坠落20例，摔伤10例，塌方砸伤4例，钝性击打伤4例。就诊时间30分钟至26小时。其中开放性损伤8例，闭合性损伤82例，多发肋骨骨折单侧84例，双侧6例，其中合并连枷胸30例，胸骨骨折6例。均合并血气胸，张力性气胸5例,皮下纵隔气肿10例，气管支气管破裂6例，肺挫裂伤80例，其他合并伤：锁骨骨折6例，骨盆骨折4例，肩胛骨骨折14例，胸腹联合伤2例。全组病人均伤势较重，入院后经紧急抢救。
　　1.2 辅助检查：胸片，如存在血气胸，可先行胸腔闭式引流术，进一步胸部CT检查可以明确胸部情况，病情允许时行肋骨三维重建了解骨折情况。
　　1.3 诊断：全部病例均分别以病史、体检、胸片及CT检查、胸部B超、胸膜腔穿刺确诊，大部分病例在人院后12h内完成必要辅助检查。
　　2 治疗方法

　　(1)首先保持呼吸道通畅，严重呼吸困难、明显缺氧者，入ICU行气管插管或气管切开及时采用呼吸机辅助呼吸;(2)立即处理张力性气胸和开放性气胸，张力性气胸的紧急处理方法就是穿刺减压，尽快放置胸腔闭式引流。开放性气胸必须尽快变开放性气胸成闭合性气胸;(3)积极抗休克，维持生命体征平稳。闭合性创伤首先进行胸腔穿刺，胸片，诊断为血气胸后，出血量较大者，尽快放置胸腔闭式引流管，并观察是否为进行性血胸。如为进行性血胸，须进行剖胸探查，止血。非进行性血胸，仅做胸穿或闭式引流。开放性创伤者在抗休克的同时予以清创、纵隔气肿引流、剖胸探查并止血、膈肌修补术等。多根多处肋骨骨折者有开胸指征者同期行切开复位内固定术，效果显著，可大大减少并发症的发生。其他合并伤请相关科室协诊。
　　3 结果

　　本组90例，10例入院即因呼吸困难入ICU行气管插管呼吸机辅助呼吸。有20例为进行性血胸，行剖胸探查止血术其中16例肋间动脉结扎止血术，4例肺修补术。46例行血胸清除、止血术加肋骨骨折切开复位内固定术、6例行胸骨切开复位内固定,术后3h～48h(平均25h)脱离呼吸机。2例支气管成形术。20例急诊行胸腔闭式引流术后治愈。治愈86例(95.6%)，4例(4.4%)死亡，多器官系统功能衰竭2例，严重颅脑损伤2例。
　　4 讨论

　　随着道路交通及高层建筑的发展，胸部的创伤尤其创伤性多发肋骨骨折合并血气胸呈现增多趋势。此类患者常常合并多种损伤，病情严重时易致死亡，故在胸部创伤的早期，必须采取正确及时的诊断及治疗，才能降低死亡率提高治愈率。在紧急情况下，不应作耗时耗力的辅助检查，应根据患者的症状、体征、胸片、胸膜腔穿刺，迅速判断是否为进行性血(气)胸。
　　对于患者病情不稳定者，应快速建立静脉通道，积极进行抗休克治疗。畅通气道，防止误吸，迅速清除空口鼻腔内异物和分泌物，使患者头部偏向一侧，必要时放置胃管吸除胃内容物，紧急解除呼吸道阻塞、改善呼吸功能，防止误吸。根据情况适时行气管插管必要时气管切开，以及呼吸机辅助呼吸，改善患者低氧血症[1-2]。尽早施行胸穿或胸腔闭式引流术：开放性和张力性气胸均可引起肺不张、纵隔移位胸穿简单易行，基本不受患者呼吸状况的限制，明确诊断后，尽快放置胸腔闭式引流管，可尽早引流出积血(气)减轻其对肺的压迫。多发肋骨骨折，使空气进入胸膜腔而造成气胸，由于肺脏、胸壁血管及心脏损伤出血，胸膜腔积聚血液形成血胸，多根多根多段肋骨骨折将使胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化胸壁内陷，呼气时外突，形成连枷胸。反常呼吸运动可使双侧胸腔压力不平衡，出现纵膈摆动影响了静脉血的回流，引起了低氧血症、呼吸循环功能的紊乱严重影响呼吸及循环功能，继而引起一系列器官功能障碍，形成多器官功能不全综合征。严重影响呼吸者及时应行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等治疗。由于呼吸机的发展和应用，成为诸多危重病人，尤其是心胸外科急症中的必要救治手段。
　　由于骨折后的疼痛和反常呼吸引起了患者肺受压萎缩，支气管内血液或分泌物瘀积，使肺膨胀不全，导致通气、换气功能障碍，不能咳嗽和排痰，引起了肺部感染、支气管堵塞和肺不张等并发症。多数国内学者认为利用钛合金形状记忆环抱器对患者进行积极的手术内固定处理具有较好的临床效果[3]这样稳定了骨折端，能有效缓解疼痛，同时恢复咳嗽功能，患者可以白行排痰，有效减少并发症的发生;而且同时通过稳定骨折端减少了对胸膜的刺激，使胸膜腔内分泌物减少，促进恢复肺功能的恢复， 这样既稳定了胸壁，又缩短了手术时间、减少了出血。 张志民等[4]采用钛合金形状记忆环抱器治疗多发肋骨骨折30例取得良好效果。
　　骨折端或直接暴力直接刺破肋间血管、胸内脏器，产生血(气)胸。血气胸是多发性肋骨骨折严重的并发症，治疗不当可危及生命。因此，治疗要根据胸部损伤程度及血、气量的多少，首先要解除血(气)胸对胸腔内脏器的压迫，维持正常呼吸、保证呼吸道通畅、抽吸胸腔血气、防止肺部感染、预防和抗休克治疗是治疗本病的关键，特别是连枷胸病人多有血气胸、肺挫伤，而肺挫伤约有25%的病人合并有低血容量性休克[5-6]。因此对多发肋骨骨折合并血气胸的休克防治极为重要。针对典型体征及血气胸症状，并伴有失血性休克的患者，首先建立静脉通道，尽快补充血容量。由于多发肋骨骨折合并血气胸患者大多病情危重，故剖胸探查应严格掌握适应症，否则适得其反。下列情况下应及时剖胸探查[5]：(1)胸膜腔内进行性出血;(2)心脏大血管损伤;(3)严重肺裂伤或气管支气管损伤;(4)食管破裂;(5)胸腹联合伤;(6)胸壁大块缺损;(7)胸内存留较大的异物。 因此多发肋骨骨折合并血气胸患者，由于出现不同程度的休克，在维持呼吸循环功能的同时积极抗休克治疗。
　　综上所述，对多发肋骨骨折合并血气胸要早诊断、早引流、早抗休克治疗，同时积极处理合并症，这对抢救生命、提高临床治愈率降低死亡率有着重要意义。
　　【参考文献】
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