闭合复位伽马3型髓内钉治疗不稳定型股骨转子骨折临床评价

　　 作者：朱仲鑫 作者单位：萧山人民医院骨科,浙江杭州,311200

　　【摘要】目的 分析伽马3型髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效。方法　选取我院2009-2011年治疗的28例不稳定型股骨转子骨折，按Tronzo-Evans分类，III型16例，IV型8例，V型4例，采用牵引床下闭合复位，透视穿针，伽马3型髓内钉内固定。结果　全组均获随访,随访时间6-24个月,平均18个月。独立行走24例，扶拐行走3例，轮椅1例，满意度为85.7%。结论　伽马3型髓内钉治疗不稳定型股骨转子骨折，创伤小，恢复快，疗效满意，是治疗此类骨折的有效方法。
　　【关键词】 伽马3型髓内钉,不稳定,股骨转子骨折

　　我院2009-2011年治疗治疗的28例不稳定型股骨转子骨折，取得满意疗效，现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：28例病人中，男16例，女12例，年龄45-85岁，平均62岁，按Tronzo-Evans分类，III型16例，IV型8例，V型4例. 全部病例均为新鲜骨折，骨折前能独立行走。
　　1.2 手术方法：入院后皮肤牵引或骨牵引3-7天，对合并内科疾病者，积极处理相关疾病。患者麻醉后仰卧于骨科牵引床上，C臂机透视下牵引复位，在大转子上方取切口约6cm，用开口器开口至股骨近端髓腔，透视下导针穿过骨折线至远端髓腔，然后扩髓，置入长度合适的髓内钉，安装锁定瞄准器，分别锁入锁定钉，防旋钉和尾帽。
　　1.3 围手术期处理 术前半小时开始使用抗生素，术后临时再使用一组，不放置引流，术后第二天开始使用低分子肝素7天，2周拆线出院。
　　2 结果

　　患者均获随访,随访时间6-24个月,平均18个月。术后未出现脂肪液化，血肿形成，医源性骨折及内固定断裂等现象，手术时间60-100min，平均75min，术中出血200-800ml，平均420ml，独立行走24例，扶拐行走3例，轮椅1例，满意度为85.7%。
　　3 讨论

　　转子间骨折治疗的关键，一是降低死亡率，二是减少髋内翻发生率[1]。传统采用牵引治疗，由于死亡率及髋内翻发生率高，因而大多数人主张采用手术治疗。
　　转子间骨折的坚强内固定及早期活动被认为是标准的治疗方法，但在选择上应遵循创伤小，固定可靠，操作简便的原则，同时还应针对不同的骨折类型选择不同的内固定方法。转子间骨折常见的内固定分两大类：髓外固定及髓内固定，髓外固定以DHS使用为广泛。DHS等髓外固定方法，手术创伤大且抗旋转能力差，力臂过长且弯矩也过大，易出现螺钉及钢板断裂及退出等并发症，特别是在反转子间骨折中失败率可达24%-56%[2]。伽马3型髓内钉在对于复杂型的不稳定的转子间骨折的治疗上有着明显的优势。伽马3型髓内钉作为闭合复位髓内钉系统，具有手术操作简便，技术标准化、程序化，易于掌握，手术时间短，出血少，对于局部血供的破坏少及内固定更坚强等优点。但Herrera等[3-4]认为伽马钉切出股骨头的风险比较高，特别是严重骨质疏松症需注意。术中髓内钉扩髓需充分考虑患者的骨密度，骨质疏松症患者不建议过分扩髓，以免后期髓内钉松动发生。插入时手动旋转进入髓腔，可减少弯曲力臂和扭转力，避免暴力锤击进入，以减少植入物的应力和骨干骨折的风险。
　　伽马钉具有拉力、滑动、抗旋转三重功能，可采用半开放复位，小切口操作，且系髓内轴向固定，更符合生物力学要求，能有效传递负荷。与DHS相比，由于负重力线内移，与髓内钉及螺丝钉交界部的弯力矩小于DHS，故在转子间骨折内后侧皮质完全破坏后，髓内钉具有较强的抗张力强度，能有效传导更多压力，防止髋内翻畸形发生，术中无需强调解剖复位和重建内侧支撑。
　　总之，伽马3型髓内钉治疗不稳定型股骨转子骨折，具有手术简单，创伤小，恢复快，内固定坚强，允许早期锻炼等优点，值得临床推广应用。
　　【参考文献】
　　[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第三版.北京:人民卫生出版社，2001：800.

　　[2] HaidukewychGJ，IsraelTA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the Intertrochanteric region of the femur[J].J Born Joint Surg Am，2001，83(5):643-650.

　　[3] Herrera,Domingo,Calvo,et al.A comparative study of trochanteric fractures treated withthe Gamma nail or the proximal femoral nail[J].International Orthopaedics,2002,26:365-3 .

　　[4] Weil, Gardner, George,et al.Medial migration of intramedullary hip Wxation devices:a biomechanical analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128:227-234d.