股骨骨折内固定物断裂16例原因分析

　　 作者：孙亢,钟涛 作者单位：宜宾市人民医院骨科,644000

　　【摘要】 目的 对股骨骨折内固定物断裂原因进行研究分析。 方法 回顾性总结分析2000年9月～2009年9月中16例股骨骨折内固定物断裂病例临床资料，其中粉碎性骨折10例，斜行侧折4例，横断骨折2例。髓内针内固定2例，DHS 1例，加压钢板7例，普通钢板6例。 结果 骨折未达解剖复位加压固定、内固定物选择及安放位置不当、未及时植骨以及术后不适当的功能锻炼、过早负重，是造成内固定物断裂的主要原因。结论 解剖复位、坚强固定、及时植骨、术后早期合理功能锻炼是预防股骨骨折内固定物断裂的根本措施。
　　【关键词】 股骨,骨折,内固定
　　股骨干较坚强，骨折多由车祸强大暴力所致、或由高处坠落引起骨折，股骨干骨折常会引起出血性休克[1]。同时，因大腿肌肉丰富，骨折很易移位，我院骨科自2000年9月～2009年9月共收治股骨骨折内固定物断裂患者16例，其中我院手术后患者3例，外院手术后患者13例，为提高四肢骨折内固定质量、减轻患者痛苦与经济损失，本文对内固定物断裂原因作如下分析。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例中男10例，女6例;年龄21～52岁，平均32.5岁;骨折部位：股骨粗隆下2例，股骨干10例，股骨髁4例;开放骨折4例，闭合骨折12 例;横行骨折2例，斜行骨折4例，粉碎性骨折10例;内固定物断裂时间2～9个月;内植物：加锁髓内钉2例，DHS 1例，加压钢板7例，普通钢板6例;断裂位置：钢板断裂均位于骨折附近钉孔处，髓内钉位于骨折平面钉体。
　　1.2 断裂原因 复位不良5例，内固定物选择不当3例，术后不适当功能锻炼、过早负重6例，未及时植骨2例。
　　2 讨论

　　根据以上资料，讨论内固定物断裂原因如下：

　　2.1 未达解剖复位、加压固定 骨折治疗的首要原则就是解剖复位、恢复骨结构的完整性，在此基础上坚强固定后，大部分应力仍通过骨传导，内固定物的作用主要是维持骨折的稳定性，而不能依赖其承担所有应力。实验证明，用钢制造的所谓坚强内固定物的强度，与骨骼处于轴向负荷时的强度相似，但钢板在弯曲应力下比骨骼的强度小25倍，在扭转应力下，强度小20倍。骨折解剖复位，骨折端牢固固定后，作用于内固定物上的负荷减少，达到“骨骼应该保护内固定物”的目的[2]。骨折端2mm间隙，或内侧有骨缺损者，易引起再骨折、钢板断裂，因此，骨折复位不良、内固定物所受应力过大是造成术后内固定物断裂的主要原因[3]。预防内固定物折断的首要任务是力求解剖复位，复位时要特别注意固定钢板对侧骨质有无分离或缺损，必要时一期植骨。骨折端加压可产生加压性前负荷及足够的摩擦力，造成骨折的稳定性。加压的实现可通过拉力螺丝钉，加压钢板、钢板预弯及张力带实现。本组2例原股骨粉碎性骨折手术复位固定后，骨折端间隙大于2mm，且钢板对侧有骨缺损，术后钢板断裂。1例股骨粗隆部粉碎性骨折DHS固定，骨端间隙过大，加之过早负重，术后2个月内固定物断裂。
　　2.2 内固定物选择及安放位置不当 四肢长管状骨内固定钢板长度至少是骨折端骨干直径的5倍，或远近端至少有4枚螺钉固定;股骨钢板应放置在后外侧(张力侧)或外 侧，而不能放在前面。普通钢板不能用于下肢骨折的固定。此种失误常发生于基层医院，由于手术经验不足，或内固定物型号准备不足而勉强手术。本组有3例在乡镇中心卫生院手术，钢板长度不足，而致钢板断裂螺钉脱出。因此，对于基层医院要对四肢骨折足够重视，不要盲目开刀。另外，选择质量合格的产品也是至关重要的。
　　2.3 不适当的功能锻炼、过早负重 功能锻炼是骨折治疗的原则之一，肢体功能的恢复是骨折治疗的终的目的。近年来，一些先进的康复设施被引进国内，如CPM机、多动能练习器等。但在应用中有很多的误解。CPM主要是防止发生功能障碍，维护原有活动或是维持其他手段所获得的功能恢复[4]。凡无禁忌，均应在麻醉未恢复前或留置术后止痛泵时间内即开始有限度的、渐进的活动。如早期忽视关节锻炼，晚期关节僵直而骨折尚未愈合，采取强力锻炼，很容易使内固定物折断。另一种情况是：医生过分信任“坚强固定”的力度，让患者过于积极的采取一些超前步骤，如踩地、行走、弃拐等，从而造成不可避免的内固定物的失效。四肢骨折患者大多数术后全身状况良好，骨折临床愈合出院后，肢体不适症状逐渐消失，患者逐渐参加社会活动，未对患肢加以必要保护，此时接受较大暴力，如使用上肢抬重物、用下肢骑车或摔倒，即可造成内固定物折断。本组中1例股骨髁开放粉碎性骨折行髁钢板固定，术后3个月关节僵直，行膝关节功能锻炼时钢板断裂。1例股骨干骨折加锁髓内针固定术后1个月，骑摩托车停车患肢杵地时造成内固定物断裂;2例股骨干骨折钢板内固定后过早负重，术后3个月内钢板断裂。此种情况发生时患者多已出院，故此要求临床医生在患者出院时要反复交待，提起患者重视，为防范纠纷发生，还要将医嘱内容写在出院医嘱栏内，防止纠纷的发生。
　　2.4 植骨的重要性 一期植骨是指骨折内固定的同时植骨，复位时如骨折端存在骨缺损或间隙较大，术后骨愈合困难，此时应取髂骨植骨[5]。凡骨折8个月后，骨折两端未能达到骨性连接的骨折称为骨不连。骨折内固定后4个月未能达到愈合标准的骨折，有些至8个月也未能连接，这些也应当视为骨不连。骨折后一经发现骨不连征象，应当尽早行植骨术，以避免内固定物断裂后，被动手术。本组2例术后4个月发现骨断端吸收硬化，未及时植骨，观察至术后6个月时钢板断裂。
　　3 结论

　　四肢骨折内固定物断裂是创伤骨科引发医患纠纷的主要原因，综上分析，内固定物断裂原因主要是初次手术时技术问题，包括复位、固定及植骨技术;其次为术后功能锻炼不当。解剖复位、坚强固定、及时植骨及术后早期、合理功能锻炼是预防内固定物断裂，防止医患纠纷发生的根本措施。
　　【参考文献】
　　[1] 吴在德主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000,4.

　　[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999,820-821.

　　[3] 蒋协远，翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志，1995，15(9)：579.

　　[4] 杨宝利，银存举.CPM在股骨远端骨折术后膝关节功能康复中的应用.华北国防医药, 2005, 5:341-342.

　　[5] 徐锋，吕建元.植骨在DHS固定治疗股骨粗隆间骨折中的作用.实用骨科杂志,2008,12:722-725.