130例高血压脑出血的外科治疗

　 　作者：刘军,柯于勇,龚顺松 作者单位：湖北省阳新县人民医院神经外科,435200

　　【摘 要】 目的 探讨外科治疗高血压脑出血的治疗经验。方法 回顾分析2009 年5 月～2010 年12 月我科收治的130 例高血压脑出血病例资料，总结外科治疗高血压脑出血的方法及手术中的注意要点、术后处理措施等。结果 130 例全部施行手术治疗，6 个月预后用GOS 评分5 分30 例(23%)，4 分60 例(46%)，3 分20 例(15.4%)，2 分5 例(3.8%)，1 分10 例(7.7%)，术后放弃治疗5 例(3.8%)。结论 高血压脑出血的外科手术治疗能够清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，术后更有利于血压的控制，能够提高生存率和生存质量。
　　【关键词】 高血压脑出血;外科治疗

　　脑出血是高血压病严重的并发症之一，基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致[1]。有文献报告高血压脑出血在我国每年发病率在50/10 万～80/10 万，且目前有上升趋势。在以前内科保守治疗的病死率高达50～70%，外科开颅手术治疗的病死率在25～30%。我们回顾性分析2009 年5 月～2010 年12 月我科收治的130 例高血压脑出血的病例资料，总结外科治疗高血压脑出血的方法及手术中的注意要点、术后处理关键点等方面的认识，现报告如下。
　　1 资料及方法
　　1.1 临床资料

　　本组病例130 例，其中男性75 例，女性55例。年龄大者81 岁，小者47 岁。入院时意识处嗜睡状态35 例，浅昏迷状态50 例，中昏迷状态25 例，深昏迷状态20 例。双侧瞳孔大小正常110 例，一侧瞳孔散大20 例。基底节区血肿(广义基底节)65 例(其中破入脑室35 例)，脑叶血肿30 例，小脑血肿15 例，单纯脑室内出血20 例。血肿量处40 毫升～60 毫升 65 例，处70 毫升～100 毫升20 例，处100 毫升以上10 例，脑室铸型8 例，脑室积血12 例，小脑脑内血肿10～20毫升15 例。距手术时间：起病后<3 小时10 例，4～7 小时85 例，7～24 小时25 例，24 小时以上10 例。
　　1.2 手术方法

　　行小骨窗开颅脑内血肿清除术34 例，小骨窗开颅脑内血肿清除+侧脑室外引流术53 例，去骨瓣开颅减压+侧脑室外引流术22 例，单纯侧脑室外引流术(含两侧)21 例。85 例患者手术同时行气管切开术(占65%)。
　　2 结果

　　130 例全部施行手术治疗，所有患者均随访6个月以上，6 个月预后用GOS 评分标准，其中5分30 例(23%)，4 分60 例(46%)，3 分20 例(15.4%)，2 分5 例(3.8%)，1 分10 例(7.7%)，术后放弃治疗5 例(3.8%)。
　　3 讨论

　　3.1 手术适应症的选择

　　根据脑出血后意识状态分级选择，Ⅲ 级(浅昏迷)适宜手术，Ⅱ 级(嗜睡或朦胧)、Ⅳ 级(昏迷)绝大多数适于手术，结合血肿量(脑叶出血≥30 毫升;基底节区出血≥30 毫升;小脑出血≥10毫升;脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者)等上述指标是外科手术的手术适应症，这已达成共识。但随着人们生活水平和要求的提高，过去对年龄有所选择的观念应重新认识。本组手术年龄大者有81 岁，脑内血肿量有50 毫升左右，处昏迷状态，经小骨窗开颅脑内血肿清除术治疗，预后GOS 评分达3 分，比姑息治疗效果好。有临床实际意义。对于晚期脑疝者患方有强烈手术要求的，也应积极考虑手术，术前要和家属充分沟通，以防范医疗纠纷的发生。
　　3.2 手术时机的选择

　　手术时机有超早期手术(出血7 h 内)、早期手术(出血后7～48 h)和延期手术(出血48 h 后)。有学者[2]认为出血24～48 h 后，血肿与周围脑组织已形成一界线，且破裂出血的血管已基本闭塞，同时部分血肿开始出现液化趋势，此时手术，血肿易于清除，止血方便，手术操作简单，减少了手术本身对大脑的损害。我们认为手术时机需结合脑内出血量的多少、出血部位及病人的临床表现，只要达到手术适应症应尽早手术治疗，力争缩短术前时间。因过分等待“病情稳定”势必使多数患者失掉手术机会，导致死亡或重残[3]。
　　3.3 手术方式的选择

　　手术方式目前有小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、显微手术清除血肿、锥颅或钻孔血肿清除术、立体定向血肿碎吸术、血肿引流尿激酶溶解术、行或辅以侧脑室外引流术等。本组病例对瞳孔大小正常、脑内血肿量处40 毫升～60 毫升的皆行小骨窗开颅清除血肿或辅以侧脑室外引流术。对脑内血肿量处70 毫升～100 毫升以上或瞳孔散大的去骨瓣开颅减压或辅以侧脑室外引流术。
　　所有手术均在显微镜下清除血肿，其优点①能提供良好照明;②能准确区分血肿与周围脑组织的边界，完全清除脑内血肿;③能清楚辨认血肿周边细小的穿通血管，使其在术中得到保护而不致于造成新的出血点或加重脑损害;④能准确电凝活动性出血血管，妥善止血而不伤及正常脑组织;⑤能辩认出血部位病变性质。对于合并有脑室出血或脑室铸型，清除血肿同时辅以侧脑室外引流术，能起到解除急性梗阻性脑积水降低颅内压的作用。
　　3.4 术中的处理要点
　　高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，术中一定要有微创理念，充分保护好脑组织，减少对正常脑组织的损伤。我们认为术中应注意几点：避免过度牵拉，通过调整显微镜的角度，用吸引器和双极电凝轻轻分开脑组织到达血肿腔，避免使用脑压板牵拉;进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，不要对周围水肿组织进行切除或烧灼;深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。
　　我们认为脑压板对深部结构过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰及吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因。
　　3.5 术后的治疗关键点

　　高血压脑出血患者手术固然重要，由于高血压是全身性疾病，术后的处理也显得尤为重要。首先必需稳定血压，不能波动太大，不能控制过低。一般收缩压降20%左右。我们提昌早期用静脉降压药物控制血压，鼻饲后改用口服降压药物控制血压，并鼻饲谷维素防止植物神经功能紊乱用药治疗。其二是降低颅内压，提高脑灌注压。对于骨窗张力不高的患者用甘露醇控制颅压，必要时与速尿交替使用。同时控制液体量(静脉补液量和鼻饲量)，维持出入量平衡。其三是防治并发症。重视术后并发症的防治措施乃是提高外科手术治疗效果的重要因素。高血压脑出血术后主要的并发症有：

　　①再出血：术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，术后除常规应用止血剂外，平稳有效地控制血压特别是舒张压<90mmHg 是防治术后再出血的关键。
　　②肺部感染：术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力，排痰困难，舌后坠等通气障碍者尽早行气管切开术。加强翻身拍背，雾化吸入，气道湿化等护理措施保持呼吸道通畅，有利于肺部感染的预防，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染。
　　③消化道出血：消化道出血一般发生在脑出血后数小时至一周前后。术后早期应用抑酸剂(奥美拉唑)、慎用或及时调整糖皮质激素的用量等，能够显著降低消化道出血的发生率。
　　④肾功能损害：高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害。因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，并加用5%碳酸氢钠静滴碱化尿液预治肾功能损害的加重。
　　⑤水、电解质平衡紊乱及糖代谢紊乱：防止高钠低钾的发生，维持水电解质的平衡及控制血糖。
　　⑥中枢性高热的防治：物理降温，人工冬眠。
　　⑦急性脑梗塞的防治：术后早期复查CT 能够早期诊断，并得到早期治疗。
　　⑧癫痫的防治：术后适当加用镇静剂能防止癫痫的发生。
　　⑨侧脑室外引流放置的时间问题：一般不超过七天，但也需视引流情况而定。根据CT 复查结果，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，并不要求血肿全部吸收，即可拔除引流。对于脑室内出血或血肿破入脑室者，引流要待脑室内出血基本消失，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除外引流。需注意切口感染的发生，避免并发颅内感染。
　　⑽对并发中度交通性脑积水的早期治疗(术后1～2 个月行脑室—腹腔分流术)，能降低致残程度。
　　⑾偏瘫肢体的康复治疗：早期应用神经营养药加强对脑神经功能的恢复治疗，肢体功能的早期运动与康复理疗治疗，也是提高生存率和生存质量的关键。
　　高血压脑出血外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证实[4]。高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。此外，颅内压降低更有利于血压的控制。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:686-690.

　　[2] 赵勇刚.高血压脑出血微创清除手术时机的研究[J].中国综合临床,2003,19(9):816-817.

　　[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:870.

　　[4] 陈衔城,吴劲松,周晓平,等.高血压脑出血外科规范化治疗的疗效比较-多中心随机前瞻性研究[J].中国临床神经科学,2001,9(4):365-368.