留置皮下通道多术式联合治疗肝内胆管结石

作者：徐智,王立新,侯纯升,凌晓锋,张同琳,周　　作者单位：北京大学第三医院外科

　　【摘要】目的 探讨留置皮下通道、多种术式联合应用治疗肝内胆管结石及再发结石的效果。方法回顾性分析我院1993年4月至2007年11月收治的116例采用留置皮下通道、狭窄纠正、病肝切除联合治疗肝内胆管结石及再发结石患者的临床资料。结石位于左半肝占23.3%(27/116)，右半肝占13.8%(16/116)，同时位于左、右半肝占62.9%(73/116)。结石合并狭窄占69.0%(80/116)。结果 108例获得随访，中位随访时间6.2年。随访患者中胆管炎发作占13.9%(15/108);再发结石占23.1%(25/108);新发现胆管狭窄占8.3%(9/108)。通过皮下通道切开引流取石占25.0%(27/108)。结论 留置皮下通道、多种术式联合应用治疗肝内胆管结石及再发结石安全、有效、微创、简便。

　　【关键词】 胆石症; 肝内胆管; 皮下通道

　　Treatment of hepatolithiasis and its recurrence by combination of biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel XU Zhi, WANG Lixin, HOU Chunsheng, LING Xiaofeng, ZHANG Tonglin, ZHOU Xiaosi. Department of Surgery, Third Hospital of Peking University, Beijing 100083, China

　　Corresponding author: XU Zhi, Email: xuzhi123456@sohu.com

　　【Abstract】 ob[x]jective To assess the efficacy of combination of biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel in treating hepatolithiasis. Methods A retrospective analysis was done ba[x]sed on 116 patients with hepatolithiasis who underwent biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel. Of all, 27 patients had stone in the left lobe (23.3%), 16 in the right lobe (13.8%) and 73 in bilateral lobes (62.9%). Eighty patients had hepatolithiasis combined with biliary stricture (69.0%). Results A total of 108 patients were followed up with a median time of 6.2 years. The rate of patients with cholangitis, stone recurrence, biliary stricture newly detected was 13.9%(15/108), 23.1%(25/108) and 8.3%(9/108), respectively. Draining inflammatory bile and taking out stones through subcutaneous tunnel were carried out on 27 patients (25.0%). Conclusions Treatment of hepatolithiasis and its recurrence by combination of biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel is safe, effective, minimally invasive and easy to manipulate.

　　【Key words】 Cholelithiasis; Intrahepatic bile duct; Subcutaneous tunnel

　　肝内胆管结石是肝胆外科良性疾病中治疗效果差、易复发、对患者健康威胁大、甚至危及生命的疾病之一。选择合理、对患者打击较小、对复发结石较易处理的治疗方法一直是外科医生努力的方向。从1993年4月至2007年11月，我院对116例肝内胆管结石患者采用留置皮下通道、狭窄纠正、病肝切除联合治疗肝内胆管结石及再发结石，疗效满意。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组116例，男48例，女68例，男∶女=1∶1.4;平均年龄(47±11)岁(18～74岁)。有胆管炎发作者100例，占86.2%。有胆道手术史者43例，占37.1%，其中曾行胆囊切除和/或胆总管切开探查取石23例;经内镜十二指肠乳头切开取石2例;胆总管切开取石、左肝外叶切除4例;胆总管十二指肠吻合，降部腹膜外固定并切开取石、引流1例;右肝后叶下段切除、右后肝管空肠RouxenY吻合1例;胃大部切除、胃空肠吻合、胆总管切开取石、胆总管十二指肠残端吻合及吻合口狭窄纠正、Oddi括约肌切开成形1例;胆总管切开取石、胆总管空肠RouxenY吻合2例。2次手术者6例;3次手术者2例;4次手术者1例。术前因重症胆管炎行PTCD 4例，ENBD 1例。患者确诊主要依靠术前B超、CT、胆道引流管造影、ERCP和MRCP，术中探查、胆道造影和胆道镜检查。

　　1.2 肝内胆管结石分布和狭窄情况

　　本组结石位于左半肝27例，占23.3%;位于右半肝16例，占13.8%;同时位于左、右半肝73例，占62.9%。肝内胆管结石并狭窄80例，占69.0%。其中肝总管狭窄3例，占2.6%;仅1处肝内胆管狭窄46例，占39.7%;2处狭窄25例，占21.6%;3、4处狭窄各3例，各占2.6%。

　　1.3 手术方式

　　保留Oddi括约肌功能，用游离空肠袢修复成形肝门部胆管，空肠埋置皮下的术式根据文献[1-2]进行。本组共86例，占74.1%，其中胆肠吻合重新改道恢复原胆道通畅，用空肠作修复和皮下通道5例。如胆囊功能好，肝门部狭窄不严重，不需要行大口径吻合，可根据文献[3]进行手术。本组共30例，占25.9%。因结石难取净、病肝萎缩或狭窄难纠正等同时行肝切除62例，占53.4%。其中Ⅱ、Ⅲ段切除42例，占36.2%;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除12例，占10.3%;其余8例，占6.9%，包括：Ⅴ、Ⅵ段，Ⅵ、Ⅶ段，Ⅶ段和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除各1例，Ⅵ段和Ⅶ、Ⅷ段切除各2例。

　　2 结果

　　2.1 胆管狭窄纠正情况

　　术中切开肝门部胆管，1、2级肝管，甚至3级肝管，纵行切开狭窄，狭窄纠正76例。还有Ⅰ、Ⅲ、Ⅶ段肝内胆管狭窄和胆总管下段相对狭窄各1例，术中没有纠正，仅用取石网扩张。

　　2.2 术后并发症

　　全组中40例患者出现了术后并发症，发生率为34.5%。31例出现肝内外胆管残余结石，除2例胆总管残余结石自行排出外，余29例均通过胆道引流管或切开皮下通道行胆道镜取石。若结石太大或嵌顿无法用取石网拉出，用等离子体冲击波碎石仪爆破碎石后再取石，成功率为86.2%[4]。术中和术后早期结石总清除率为96.6%(112/116)。4例有残石的患者中，2例因肝内胆管狭窄未纠正，狭窄上方结石未能取出;1例胆道镜取石2次后患者拒绝再取石;1例术后1个月造影后T管脱出，窦道闭合，患者要求观察，不愿打开皮下通道取石。8例出现胆漏，除1例出现腹膜炎急诊探查发现胆肠吻合口有1处破裂，修补并盲袢内置管引流后恢复外，余7例每日胆汁引流量5～600 ml，经术中预置的引流管引出，1～3周后自愈。腹腔内出血1例，探查发现有3处粘连带出血，止血后又出现吸入性肺炎，经抢救恢复。下肢深静脉血栓形成1例，溶栓治疗中出现胆道出血，打开皮下通道用胆道镜试图止血不成功，探查发现为吻合口动脉血管出血，缝扎止血后恢复。其他并发症包括伤口感染2例，胃无力、伤口裂开、胸腔积液、气胸、深部真菌感染各1例，均保守治疗。40例患者无死亡。

　　2.3 随访

　　108例获得随访，随访方式为直接通讯、门诊复诊和定期邮寄随访信(每2年1次)，随访1个月至15年，中位时间6.2年。

　　2.4 对再发结石和狭窄的处理

　　随访中出现胆管炎发作15例，占13.9%;再发结石25例，占23.1%，均局麻下切开预置的皮下通道置管引流、胆道镜取石或爆破碎石后取石而治愈。利用皮下通道引流胆道和/或取石27例，其中1次切开18例，2次切开4例，3次切开3例，4次切开2例。通过胆道镜和胆道造影新发现胆管狭窄9例，其中Oddi括约肌处胆管狭窄1例，致皮下通道肠管自行破裂，行内镜十二指肠乳头切开术后狭窄有所缓解，皮下通道延迟愈合;Ⅶ段胆管狭窄3例，其中1例在狭窄局部胆管用95%酒精化学灭活，再用生物蛋白胶填塞获得成功;Ⅴ段2例;Ⅰ、Ⅳ、Ⅵ段各1例。皮下通道切开后愈合缓慢4例，其中1例为胆管下段出现了狭窄，1例发现胆管下段腺瘤，另外2例切除部分皮下肠管方愈合。术后即出现胆管下段狭窄者经皮下通道用F10号支撑管置管2个半月，拔除支撑管后窦道不闭合，有大量胆汁流出，再置同样支撑管支撑7个月尚未拔管。

　　死亡3例。其中1例术后11年出现胆管炎和肝内胆管再发结石，经皮下通道引流后胆道镜发现右肝管和肝门部胆管狭窄，狭窄近端胆管有脓性胆汁和小结石，经置管支撑狭窄引流后效果不佳，肿瘤标记物CA199>1000 U/ml，黄疸逐渐加重，感染难以控制而死亡。1例术后5个月出现腹痛，MRCP检查发现左肝管狭窄，狭窄远端扩张，经皮下通道向左肝管置入支撑管引流，病情一度好转，但很快出现门静脉和肠系膜上静脉血栓形成、门静脉高压症，肿瘤标记物CA125 336 U/ml，CA199>240 U/ml，家属放弃治疗出院1个月后死亡。另1例术后3个月出现右上腹痛，切开皮下通道取出很多黑色易碎小结石，1周后突然出现左下肢深静脉血栓形成，急诊取栓置滤网后恢复尚可，但出现高热，多次B超、CT提示右肝脓肿，抗感染治疗效果不佳，出现上消化道出血，怀疑应激性溃疡，保守治疗效果不佳，家属放弃治疗，出院1 d死亡。

　　3 讨论

　　3.1 留置皮下通道多术式联合治疗肝内胆管结石疗效可靠切实可行

　　黄志强[5]指出，由于肝内胆管结石患者个体的特殊性，应选用相应的手术或数种手术的联合应用。手术的主要目的应达到：(1)尽可能取尽结石;(2)清除病灶;(3)纠正胆管的病变;(4)建立通畅的胆汁引流;(5)为手术后的辅助治疗创造条件[6]。肝内胆管结石太多，不主张术中取尽结石，而是留置胆道引流管，术后6周窦道形成后再用胆道镜取石，这样可以缩短患者的麻醉和手术时间，对患者打击小，利于术后恢复。术中和术后早期结石总清除率96.6%，且无严重并发症和手术死亡，提示此做法有效可行。本组病肝切除占53.4%。因切除了病灶，保留了Oddi括约肌功能，有效地预防了反流性胆管炎的发生。从长期随访结果看，胆管炎发生率13.9%，基本无反流性胆管炎，远低于胆肠RouxenY吻合术后的胆管炎发生率(P<0.01)，证明此术式的效果较好[6]。本组发生胆管炎的原因多是原肝内胆管狭窄未纠正、出现了新的狭窄、残余结石未取净或出现了再发结石。

　　3.2 留置皮下通道为后续治疗提供了微创简便入路

　　病肝切除治疗肝内胆管结石可以达到很好的效果[7-8]。但对于左、右半肝均弥漫结石，尤其合并多处狭窄，单用肝切除难以解决。而术后再出现胆管炎或再发结石时，需多次切开胆管取石、T管引流，手术次数越多，瘢痕粘连越重。由于皮下通道便于辨认和寻找，经B超定位，局麻下小切口置入乳胶管即可起到引流的目的。待胆管炎消退后造影了解胆道情况，经皮下通道行胆道镜探查、取石、活检胆管可疑病变组织等方便快捷，又达到了与剖腹探查、胆管切开取石、T管引流相同的目的。本组胆管再发结石25例，均局麻下切开预置的皮下通道置管引流、胆道镜取石或爆破碎石后取石而治愈。1/4的患者需要利用皮下通道，利用皮下通道2次以上者9例，充分证明了留置皮下通道的必要性和利用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 徐智，张能维，王立新，等.皮下通道型肝胆管狭窄成型术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价.中华普通外科杂志，2003，18(12)：717-718.

　　[2] 王子健，李勇，余永欢，等.游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝内胆管结石并狭窄126例的远期疗效.中华普通外科杂志，2000，15(10)：590-592.

　　[3] 田伏洲，刘玮，赵铁军，等.一种治疗肝胆管结石和狭窄的术式—皮下通道型肝胆管成型术35例临床分析.中国实用外科杂志，1998，18(2)：86-88.

　　[4] Xu Z, Wang LX, Zhang NW, et al. Clinical application of plasma shock wave lithotripsy in treating postoperative remnant stones impacted in the extra and intrahepatic bile ducts. Surg Endosc,2002,16(4):646-649.

　　[5] 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1994：84-95.

　　[6] 王立新，徐智，凌晓锋，等.肝内胆管结石不同治疗方式长期疗效报告.中国微创外科杂志，2006，6(3)：172-174.

　　[7] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志，2007，6(2)：156-161.

　　[8] Ychiyama K, Kawai M, Ueno M, et al. Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis. J Gastrointest Surg,2007,11(5):626-630.