腰大池-腹腔分流术治疗34例交通性脑积水临床分析

　　 作者：邓世强,游旭 作者单位：宜宾市人民医院神经外科,四川宜宾,644000

　　【摘要】目的 探讨腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的治疗效果。方法　34例交通性脑积水患者均实施腰大池-腹腔分流术。结果　ADL分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ6例，Ⅴ级3例，无死亡病例。结论　腰大池-腹腔分流术是治疗交通性脑积水的一种可靠的、有效的方法，可部分替代传统脑室腹腔分流术治疗交通性脑积水。
　　【关键词】腰大池-腹腔分流术,交通性脑积水,治疗

　　【Abstract】ob[x]jective: Discuss the treatment of Lumbar - peritoneal shunt for communicating hydrocephalus. Methods: 28 cases of patients with communicating hydrocephalus were implemented Lumbar - peritoneal shunt. Results: ADL grade, Ⅰ grade 4 cases, Ⅱ 9 cases, Ⅲ grade 12 cases, Ⅳ 6 cases, Ⅴ grade 3 cases, no deaths. Conclusion: Lumbar - peritoneal shunt is a reliable and effective method in treating communicating hydrocephalus, it can be partly replaced the traditional ventricular shunt in the treatment of communicating hydrocephalus.

　　【Key words】 Lumbar - peritoneal shunt communicating hydrocephalus treatment

　　脑积水是神经外科的常见疾病，因病因复杂而发病率至今不清。交通性脑积水是脑积水疾病的一种分类，我科自2007年11月～2011年1月，对34例交通性脑积水实施腰大池-腹腔分流术，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：男性21例，女性13例;年龄分布18～63岁，平均46.7岁。脑积水病因：脑血管性疾病出血后16例，重型颅脑损伤术后9例，外伤性出血后脑积水8例，未明确病因1例。临床表现： 19例意识清楚，4例嗜睡，2例昏睡，9例意识呈浅、中昏迷状态。意识清醒的19例患者中有言语障碍5例，偏瘫4例，行走不稳10例，14例患者出现不同程度智能减退。
　　1.2 纳入标准：1经头颅CT或MRI确诊的交通性脑积水患者共34例。2.28例患者术前常规行腰椎穿刺术，正常压力值15例，高于正常值19例。
　　1.3 手术方法：我院常规选择全麻，体位和穿刺点同腰椎穿刺术，消毒铺巾后，常选择L3-4间隙穿刺，稍退出针芯有脑脊液流出，随即将针旋转，针头斜面向臀侧(以针尾平面标志为指示)。拔出针芯，将分流管沿穿刺针插入椎管的腰大池(终池)约3～4cm，见脑脊液流出顺畅后拔出穿刺针。在腰部穿刺点向腹侧打一皮下隧道，阀门安置在髂嵴处便于按压。然后将病人摆放为半侧卧位，常用右下腹麦氏点和左下腹麦氏点为穿刺点，刺入套针有落空感后针头斜面朝向盆腔侧，经此置入末端分流管于盆腔，置入约3～4cm左右。分别将近、远端分流管与阀门连接，手术完毕。
　　2 结果

　　患者术后随访半年～2年，根据日常生活能力ADL分级法[1]，Ⅰ级(完全恢复日常生活能力)4例，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)9例，Ⅲ级(需他人帮助，扶拐可行走)12例，Ⅳ(卧床但意识清楚)6例，Ⅴ级(植物生存)3例，无死亡病例。
　　3 讨论

　　目前治疗脑积水的治疗方案有经典的脑室腹腔分流术，近年开展的神经内镜下第三脑室底造瘘术，上述两种治疗方式各有优缺点，脑室腹腔分流术可以治疗各种类型的脑积水患者，神经内镜下第三脑室底造瘘术对梗阻性脑积水的治疗具有微创、有效的特点。对于交通性脑积水患者，选择一种疗效肯定、并发症少的治疗方案是神经外科发展的需要。今年来开展的腰池腹腔分流术已经应用于临床，而且取得了满意的疗效。对于经典的脑室腹腔分流术，对比之后发现各有特点。自Kausch应用脑室腹腔分流术治疗各种类型的脑积水已经有近百年的时间，该手术方案已被临床广泛采用，其疗效肯定至今仍受青睐。然而，已知的脑室腹腔分流术的术后并发症将严重影响手术效果。并发症[2]如：1)分流系统阻塞为常见的并发症，可发生于从手术室到术后数年的任何时间内，常见于术后6个月;2)感染仍然是脑脊液分流术后主要的并发症之一。尤其是长期昏迷病人很多行气管切开手术治疗，本身就伴有较重的肺部感染，导致手术后感染的危险加大。感染可造成病人的智力损害、脑室内形成分隔腔，甚至死亡。尽管经过几十年的努力，许多医疗中心报道的感染率仍为5%～10%;3)分流过度或不足;4)裂隙脑室综合征发生率0.9%～55%;5)其他并发症(如：①脑室端并发症;②腹腔端并发症;③癫痫)。脑室腹腔分流术的分流管梗阻的发生率高达58%左右，其次脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素，其发生率为9.4%～24%[3]。我科有1例交通性脑积水患者脑室腹腔分流术后出现排异反应，被迫拔出分流管，随后改为腰池腹腔分流术，患者术后症状好转，复查头颅CT提示颅内脑积水明显改善。近年来提倡的微创手术理念可以清楚地肯定腰大池-腹腔分流术的作用与价值。
　　脑室腹腔分流术需要经脑室穿刺，经颈部、胸部、腹部皮下，于左或右麦氏点将腹腔引流管端植入腹腔，其方法繁琐，手术时间长，对患者的创伤大。然而，腰大池-腹腔分流由于避开脑室端的置管，椎管端置管位于蛛网膜下腔，马尾神经飘浮其内，不易阻塞分流管，也就大大减少近期阻塞的机会;同时采用腹部穿刺置管法取代剖腹置管，减少了手术对腹腔的干扰所致的腹腔粘连，其中有5例患者采用腹腔镜引导下置入分流管腹腔端，也就减少了腹腔端的梗阻[4]。腰大池-腹腔分流术不同于脑室腹腔分流术在于其操作完全在脑组织外，不损伤脑组织，避免了脑部并发症，如颅内出血，颅内感染，癫痫，脑室端分流管阻塞等[5]，本组34例患者出现分流管腹腔端梗阻2例，出现早期(1周以内)分流不畅3例，(通过多次按压分流阀，适当抬高患者头位，严重者可短期使用脱水剂后缓解。)出现颅内减压性血肿1例。
　　目前，脑室腹腔分流术是的治疗脑积水的方法。然而，腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水具有并发症发生率低及疗效肯定的特点。尽管腰大池-腹腔分流术是一种值得采用的手术治疗方法，但其只能适合于行腰椎穿刺术释放脑脊液症状缓解的患者，同时，针对严重颅内高压患者，作腰穿有可能并发枕骨大孔疝的危险，一般不予采用此方法。因此，它只能部分替代脑室腹腔分流术治疗交通性脑积水。
　　【参考文献】
　　[1]许彦刚，杨军，秋南，等.重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗[J].中国危重病急救医学，2000，12(5)：237～274.

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　　[3] 张楷文,张国福,苏晨芳,等.腰大池-腹腔分流治疗外伤性脑积水[J].中华神经外科杂志，1996,12(6)：357.

　　[4] 李国平，黄思庆，游潮，等.经皮穿刺置管椎管-腹腔分流治疗交通性脑积水的临床价值[J].华西医学，2004,19(3)：362.

　　[5] 任新海，王同纶，谭国珠.微创腰大池腹腔分流术治疗交通性脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志，2002，7(2)：114.