神经外科气管切开术后食道返流的观察和护理预防

　　作者：陈琳,黄雯 作者单位：内江市东兴区人民医院神经外科,641100

　　【摘要】 目的 探讨气管切开病人食道返流的原因和预防措施，从而减少气管切开并发症的发生。方法 通过临床24例行气管切开并留置胃管病人的观察及护理，从中分析食管返流的原因，并采取护理措施积极预防。结果 有效地控制了气管切开患者食物返流及肺部感染的发生。结论 正确的进行鼻饲方法和气管切开护理在预防气管切开患者食道返流及肺部感染中具有重要作用。
　　【关键词】 气管切开术,检测胃残留量,胃食道返流,护理预防

　　气管切开术是抢救危重病人的急救手术，但易发生各种并发症，其中食管返流引起的肺部感染是并发症之一，据报道，气管切开的病人有69%出现胃内容物误吸，并常在气管切开后72h内发生[1]。气管切开各部细菌阳性检出率不同，口咽部>气管内套管>气管切开切口处;神经外科行颅脑手术后的患者意识都存在不同程度的障碍，留置胃管，一方面观察胃出血情况及时避免食管返流引起窒息，另一方面能确保患者术后的营养。所以了解食管返流的原因，掌握正确的鼻饲方法及做好气管切开的护理，是预防肺部感染的有效措施之一。
　　1 对象与方法
　　1.1 2011年6月-2012年8月，内江市东兴区人民医院神经外科病人行气管切开并留置胃管24例，其中男16例，女8例;年龄12-80岁，平均43.5岁。脑外伤5例，脑出血11例，脑肿瘤8例;GCS3-5分20例，6-8分4例。
　　1.2 判断返流简便的方法：①在吸痰时严密观察痰液颜色、性质。②测定病人鼻饲1-2h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，测定痰中是否含糖。③检测胃残留量：鼻饲前回抽胃内容物以检测胃残留量。
　　2 结果

　　发生食道返流5例，其中脑外伤3例，脑出血1例，脑肿瘤1例;GCS3-5分4例，GCS6-8分1例;未发生严重并发症3例，并发吸入性肺炎2例。未发生返流19 例。
　　3 讨论

　　3.1 食道反流原因分析

　　3.1.1 鼻饲开始时间
　　气管切开术后初期，患者呼吸道的分泌物较多，需要经常吸痰，常15-20分钟吸痰一次，由于吸痰间隔时间短，一次吸痰用时又较长，吸痰的频繁刺激，易使患者发生呛咳，呕吐。在此期间进行鼻饲，势必会造成胃内容物返流入气管内，增加肺部感染的机会。
　　3.1.2 鼻饲的体位
　　临床上，对气管切开患者通常采取平卧位或侧卧位，目的是为了避免痰液积聚在肺底部，引起坠急性肺炎。但其同时，又会造成腹腔内脏器上移，挤压胃部而发生食物返流。况且，鼻饲患者在鼻饲后胃容积扩大，所注入的又是流质饮食，采取平卧或侧卧，较易导致胃内容物返流。
　　3.1.3 鼻饲的方法
　　由于气管切开患者长期放置金属气管套管，使气道不能完全封闭，因此，鼻饲时如速度过快，次数过多或过少，每次鼻饲量过多，间隔时间过短等，均会使胃过度扩张，胃潴流量增多，导致食物返流而引起肺部感染。
　　3.1.4 鼻饲时间与吸痰时间的安排

　　由于吸痰的刺激，患者容易出现呛咳，甚至持续剧咳，因此，如果给患者进行完鼻饲，就对其进行吸痰，势必会导致患者呛咳和呕吐，从而引发食物返流。
　　3.1.5 胃潴留及胃出血

　　昏迷患者由于消化功能降低，常常因消化不良而导致胃潴留，同时又由于大手术、脑血管疾病而并发应激性溃疡(胃出血)，两种并发症均极易引发呕吐，如护理人员观察不细致，未能及时消除患者口鼻腔内的呕吐物，就会出现误吸，甚至窒息。因此，鼻饲前，一定要判断患者是否有胃潴留及胃出血。
　　3.2护理预防措施

　　3.2.1 保持呼吸道通畅，鼻饲前将气管内痰液及口鼻分泌物吸净，在鼻饲中及鼻饲后30min尽量不进行吸痰操作，避免引起呕吐，防止胃内容物返流。
　　3.2.2 妥善固定、监测胃管深度本组病人均呈昏迷状态，咳嗽及吞咽反射消失或严重减弱。因此，插胃管要防止误入呼吸道。常规插入长度是45-55cm，目前常用的硅胶胃管末端侧孔距顶端8cm，若按常规插入，此孔位于食管内，易发生返流，应延长插入8-10cm。胃管插入55-65cm 时，前端达空肠，可以明显降低返流率。当常规方法无法鉴别胃管位置时，可报告医生行X照片检查以帮助判定。成功插入胃管后，“蝶”型胶布固定，并在标示纸上标明置管时间、刻度，防止胃管脱出。对躁动病人予以约束带适当约束，防止拔管。每次喂食前均应检查胃管位置及刻度。
　　3.2.3 保持正确体位床头抬高≥30°、半卧位是减少返流的佳体位[2]。意识障碍病人抬高床头30°-40°，也可减少痰液蓄积。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，以利于食物消化和胃排空，防止体位过低导致食物逆流。为预防压疮，重症病人翻身叩背应在鼻饲前30 min 进行，以避免返流误吸。
　　3.2.4 严密监测胃残留量鼻饲前回抽胃容物以确定胃残留量，持续鼻饲者每4-8h监测1次，间断鼻饲者每次鼻饲前监测。如胃液残留超过50ml需延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲;当残留量≥150ml时证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，应暂停鼻饲，报告医生，可遵医嘱使用促进胃动力药，增加胃蠕动，增强食管下端括约肌屏障压，促进胃肠排空，防止返流。
　　3.2.5 鼻饲饮食要适当，本组病人均存在不同程度胃肠功能紊乱。鼻饲前几天，应少量多次注入，禁油腻鼻饲液。使用前先摇匀，输注时注意无菌操作，遵循由少到多，由慢到快的原则。输注管通过输液增温器加温到35℃-37℃，使胃肠更好适应，避免产生腹胀、腹泻、呕吐等症状。
　　3.2.6 气管套管气囊与口咽部的护理气囊充气合适，并及时清除气囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃内容物流入气道。严密观察套囊充盈度，如充气不足或破损，应及时补充或更换。口咽细菌、微粒物质和酸性胃内容物质误入气道是诱发吸入性肺炎的原因，每0.01ml口腔分泌物中有106-108细菌[3]，因此加强口腔护理也是预防感染的重要措施，以生理盐水行口腔护理，3-4次/d，可有效清除口咽部细菌，防止细菌向下移行。
　　3.2.7 正确处理返流及误吸，一旦发现气管内少量返流，以生理盐水反复冲洗，每次注入气套管内5-10ml，2-3min后吸出，以清洗气管内异物，刺激病人咳嗽，咯出深部异物;无咳嗽反应者，应多次冲洗、及时吸净。病人一旦出现大量返流误吸，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内异物，并抽尽胃内容物。
　　4 结论

　　对于每例实行气管切开术的患者，术后的护理要求护士要有严谨的工作态度，娴熟的操作技术及正确掌握鼻饲的相关知识，确保留置胃管的正确位置，高度重视行鼻饲时的注意事项，及时观察食管返流的临床症状，减轻患者的痛苦，提高生存质量
　　【参考文献】
　　[1] 陈淑琴，王茂娟.气管内滴注生理盐水常规操作商榷.中华护理杂志，2001，36(3)：211-212.

　　[2]史俊平. 人工气道机械通气的护理体会[J]. 临床肺科杂志, 2008, 13(8): 1097-1098.

　　[3]王森.膨肺在ICU机械通气患者吸痰中的临床应用.中国实用护理杂志，2006，7(22)：15.