脊膜膨出合并脑积水患儿围手术期的护理

　　 作者：王瑞 作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院外科,100045

　　【摘要】 目的 探讨脊膜膨出合并脑积水患儿围手术期的护理，从而有效预防及减少并发症的发生，促进患儿的康复。方法 总结、整理2009年1月-2011年6月我院收治的3例脊膜膨出合并脑积水患儿的临床资料及护理经验。结果 3名患儿，男2例，女1例，5个月-2岁。患儿经二期手术后，均恢复顺利。2例患儿下肢无力症状有所改善，1例双下肢合并足内翻的患儿下肢无力症状未缓解。结论 通过有效的护理，健康指导，减少了手术并发症的发生，保证了患儿的顺利康复。
　　【关键词】 脊膜膨出,脑积水,护理

　　脊膜膨出是由于先天因素导致椎板愈合不全，同时存在脊髓，脊膜，神经向椎板缺损处彭出，在背部皮下形成囊性包块，即脊膜膨出或脊髓脊膜膨出。可发生于颈，胸，腰，骶各节段，但以腰骶部多见。脊膜膨出是中枢神经系统常见的先天异常，伴有脑积水时，则需考虑在处理膨出之前或之后，或同时施行脑脊液分流术[1]。2009年1月-2011年6月我院共收治脊膜膨出患儿291例，其中3例合并脑积水，经过采取针对性的护理措施，患儿顺利康复。现将护理体会报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　2009年1月-2011年6月我院共收治脊膜膨出患儿291例，其中3例合并脑积水，男2例，女1例，5个月-2岁。患儿膨出部位均为腰骶部，1例患儿入院时出现了颅内压增高症状。3例患儿就诊时均有下肢无力症状，其中1例合并双下肢足内翻。
　　1.2诊治经过

　　患儿入院后先行术前常规检查，一期先行脑积水腹腔分流术，给予降低颅内压，缓解颅内压增高症状，再行脊膜膨出切除修补术。术后给予抗生素防止感染，并静脉给予营养神经药物。术后坚持随访至今。
　　1.3护理

　　1.3.1心理护理

　　患儿人院后，护士以主动、亲切的态度接待患儿及家长，向其介绍病房的环境，陪住及探视制度。讲解此病的诊治过程，术前准备，术后的护理要点。由于患儿生后即患病家长心理负担重;有些年轻父母不善于看护孩子;担心术后恢复情况，是否会留下后遗症;加上治疗此病需二期手术，花费较大，护士应稳定家长的情绪，告知疾病的预后情况，取得家长的理解和配合。由于患儿年龄较小，面对医护人员会恐惧，哭闹，护士应耐心细致地安抚患儿，尽量使患儿消除恐惧心理，在诊疗护理的过程中减少患儿不必要的痛苦。
　　1.3.2术前护理

　　患儿入院后，首先评估其意识状态，有无恶心，呕吐等症状。其次评估膨出部位皮肤情况及是否有大小便失禁症状。对于患儿膨出部位包块较大，皮肤薄弱，应采取左右交替侧卧，防止膨出部位皮肤受压破溃。给予患儿棉质轻柔内衣，避免摩擦膨出部位皮肤。如果膨出部位皮肤发生破溃，应给予无菌纱布覆盖，每日换药。对于大小便失禁的患儿，应加强臀部皮肤的护理，防止臀红的发生。并针对每一个患儿的临床特点制定护理计划，经常和家长进行沟通。术前清洁手术部位皮肤，一期行脑室—腹腔分流术，术前剃净所有头发，腹部按腹部手术备皮范围清洁。二期行脊膜膨出切除修补时，对于膨出部位皮肤有毛发的，需小心剃掉，防止膨出部位皮肤受损。3例患儿术前准备顺利，膨出部位未发生破溃感染，按期手术。
　　1.3.3术后护理

　　1.3.3.1生命体征监测 脑积水腹腔分流术术后，麻醉未清醒前应每小时观察体温，脉搏，呼吸，血压及血氧饱和度。床边备好吸引器，及时清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅。患儿清醒后可延长观察生命体征的间隙时间，可每4小时测量一次。但应特别注意观察患儿的神志，瞳孔情况，尤其要密切观察有无颅内压增高的症状。
　　1.3.3.2预防感染 脑室腹腔分流术后由于分流管及分流泵可将皮肤隆起，局部皮肤容易受压发生破溃，应定时给患儿更换体位，避免长时间压迫手术部位，引起伤口及周围皮肤坏死，感染。护士在诊疗护理的过程中应严格无菌技术，并告知家长减少探视人数，保持病室内整洁的环境，在护理患儿前应洗净双手，避免交叉感染。并保持床单位的清洁舒适。由于腹腔分流术的皮下隧道长，感染机会多[2]，必须保持伤口的清洁干燥，如有渗血，渗液，敷料脱落等情况及时通知医师给予相应处理。测量体温，每日4次，如果术后出现的不明原因的发热，需及时报告主管医师，查明原因，确定是否有感染的发生。1例患儿分流术后体温发热，脑脊液培养阴性，未提示颅内感染。
　　1.3.3.3营养支持 脑室腹腔分流术后由于脑脊液对腹膜刺激，术后早期患儿会有食欲下降，恶心，呕吐等情况[3]，应注意耐心喂养，密切观察腹部情况。可延迟添加辐食时间。患儿的奶瓶餐具等应定时消毒，患儿的食物不应放置时间过长，避免变质引起腹泻。
　　1.3.3.4体位护理 患儿二期行脊膜膨出切除修补术，手术完全清醒后，为防止压迫伤口和预防脑脊液漏，应给予俯卧位，并适当抬高床尾，使臀部抬高。由于本组患儿年龄小，需特别注意呼吸情况，防止被单、枕头把患儿鼻孔堵住，引起窒息。由于患儿术后的特殊卧位，提示患儿妈妈喂奶时应注意少量多次，避免过饱及哭闹，防止呛奶和呕吐。术后应观察患儿的下肢肌力及活动度。患儿一般情况良好，病情稳定后，协助家长给患儿进行肌肉按摩，防止皮肤压伤的发生。
　　1.3.3.5切口护理 由于脊膜膨出切除修补术的伤口在骶尾部，靠近肛门，粪便容易污染伤口，应及时给予换药处理，保持伤口的清洁干燥。护士应注意观察伤口情况，是否有红肿，渗液等情况，如有异常应及时处理。切口有无渗出及切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键[4]。嘱家长加强看护，避免患儿过度哭闹，影响伤口的愈合。本组患儿均未发生脑脊液漏，伤口愈合良好。
　　1.3.3.6预防泌尿系感染 脊膜膨出切除修补术后 通常需留置导尿管，应保持尿管的引流通畅，避免引流管受压打折，每日用碘伏棉球清洁消毒会阴及尿道口。嘱家长多喂患儿饮水，可冲洗尿中沉渣。拔管前夹管1—2天。夹管期间每2—3小时开放尿管一次，有利于膀胱自主收缩功能的恢复[5]。经过我们的细心看护，本组患儿未发生泌尿系感染。
　　1.3.4出院指导

　　告知患儿家长出院后2周内还要继续保持俯卧位。并按医嘱继续服用相应的抗生素。因脑室—腹腔分流术后需终生带管，应告知家长避免暴力撞击患儿头部，腹部等分流管途经区域。教会家长观察患儿神志、精神情况，如发生恶心，呕吐，精神萎靡等情况，必须及时来医院就诊。应避免患儿剧烈运动，加强看护及安全管理，以免发生摔伤等意外。特别注意对大小便失禁的患儿，要及时更换尿布，保持肛周皮肤的清洁干燥。同时术后必须定期复查，及早预防及发现并发症。本组患儿经随访，恢复顺利，未出现并发症，家长满意。
　　2 结果

　　本组患儿均先行脑积水腹腔分流术，术后颅内压增高症状得以解除。1例患儿分流术后体温发热，脑脊液培养未感染，体温正常于10天后行脊膜膨出切除修补术。另2例患儿均为分流术后7天行脊膜膨出切除修补术。术后患儿均恢复顺利。经随访，2例患儿下肢无力症状有所改善，1例双下肢合并足内翻的患儿下肢无力症状未缓解。
　　3 讨论

　　脊膜膨出合并脑积水的患儿需二期手术治疗，造成患儿住院时间长，费用高。护士在护理工作中要树立高度的责任感和同情心，取得患儿家长的信任和合作。在一期行脑室—腹腔分流术后，应特别注意预防术后感染的发生，加强陪住家长的管理，控制探视人数，并指导家长细心喂养，使患儿尽快恢复为二期手术做准备。二期行脊膜膨出切除修补后，护士在护理工作中应加强巡视，使患儿保持俯卧体位，并适当抬高臀部，由于患儿年龄小，再加上术后输液，肌肉注射等治疗，患儿会哭闹，烦躁，家长会束手无策。护士应安抚患儿，并稳定家长的情绪，指导家长配合医生护士的工作，多巡视勤观察及时发现护理问题，及时解决，预防和减少并发症的发生。
　　【参考文献】
　　[1]蒋先惠.小儿神经外科学.人民卫生出版社.1994:81-83.

　　[2]仇海燕,朱晓娟,等.可调压式分流管治疗儿童脑积水的围手术期护理.护理实践与研究.2010,7(5)：68-69.

　　[3]牛欣怡.脑室腹腔分流术治疗小儿结核性脑膜炎后脑积水并发症的护理.中华现代护理杂志.2009,15(26)：2633-2634.

　　[4]赵爱华，唐红波，等 椎间盘摘除术后并发脑脊液漏的护理 中华护理杂志2001,36(1)：824.

　　[5]丁玉兰,金颖,段杰.实用神经外科护理及技术.科学出版社.2008:140.