外伤性迟发型颅内血肿58例的救治体会

　　 作者：李新平 作者单位：广西北流市人民医院神经外科,广西北流,537400

　　【摘要】 目的 观察外伤性迟发性颅内血肿临床表现、诊断及治疗的疗效，探讨其手术适应症、手术时机及手术方法。方法 我科从2007年4月至2012年6月共收治58例，同期收治颅脑外伤892例，占6.50%(58/892)，对本组资料进行回顾分析总结。结果 本组手术治疗46例，其中脑疝呼吸衰竭3例，GCS3分，家属坚决要求手术治疗，效果差，非手术治疗12例，血肿量小于30ml，占位不很明显，症状没加重，GCS计分>13分。出院时41例，轻残6例，重残2，死亡9例。本组死亡率15.5%低于文献25-55%[1]。结论 手术指征明确的患者早期手术可降低迟发性颅内血肿的病死率和致残率。对于该类患者，我们要高度警惕，严密观察，早发现，早处置，对降低死亡率和致残率有积极作用。
　　【关键词】颅内血肿,外伤,诊断治疗

　　从2007年4月至2012年6月共收治外伤性迟发性颅内血肿58例，同期收治颅脑外伤892例，占6.50%(58/892)，对本组资料进行回顾分析总结报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组男40例，女18例，年龄1-68岁，平均年龄35.6岁。致伤原因：打击伤2例，交通事故46例，坠落伤10例。着力点：枕部23例，颞顶部12例，枕顶部10例，额部3例。
　　1.2临床表现 原发昏迷32例，头痛26例，呕吐25例，就诊时GCS计分3-8分25例，9-12分18例，13-15分15例。迟发血肿出现时间：伤后6小时21例，7-12小时10例，13-24小时11例，25-72小时6例，72小时以上10例。迟发颅内血肿形成时的表现：烦躁不安9例，头痛伴呕吐14例，出现意识障碍或意识障碍加重32例，瞳孔变化8例，定位体征发展或出现新的定位征9例。
　　1.3 CT表现 检查CT时间：0-6小时46例，7-12小时6例，13-24小时6例。CT检查结果：线性骨折25例，粉碎骨折19例，脑挫裂伤29例，蛛网膜下腔出血25例，对冲伤12例，无异常8例。迟发颅内血肿复查CT发现血肿位于额部29例，颞部11例，顶部10例，枕部4例，多发血肿2例，脑内3例。硬膜下血肿25例，硬膜外27例，脑内血肿3例，多发性2血肿例。根据多田氏公式计算血肿量<30ml11例，30-50ml26例，>50ml21例。
　　2 治疗及结果
　　全部住院观察治疗，根据病情给予脱水、止血、镇静、氧疗、预防应激消化道出血、应用激素等治疗，常规伤后24小时复查CT，个别病情变化的在6小时内复查CT，有21例。出现迟发性血肿后即加强脱水治疗，占位明显的，急诊手术清除血肿减压。本组手术治疗46例，其中脑疝呼吸衰竭3例，GCS3分，家属坚决要求手术治疗，效果差，非手术治疗12例，血肿量小于30ml，占位不很明显，症状没加重，GCS计分>13分。出院时41例，轻残6例，重残2，死亡9例。
　　3 讨论

　　3.1 发病机制 迟发性颅内血肿的发生机制尚不十分明确，多数学者认为可能是：①脑挫裂伤是迟发性颅内血肿发生的基础和前提。脑挫裂伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。本组有多例CT发现脑挫裂伤伴点状出血，复查CT发现迟发性颅内血肿。②保护机制学说：颅脑损伤后由于脑水肿、脑肿胀及颅内压增高或其他填塞效应的保护机制存在，对撕裂的血管起压迫止血作用，未形成或仅形成少量血肿，当使用强力脱水、手术清除血肿、去骨瓣减压后，颅内压迅速降低，保护机制消除，原已破裂的血管板障出血形成迟发性颅内血肿，丧失自主调节功能的小血管也由于压力差增高的因素破裂出血[2]。本组病例中有9例在受伤3小时内并未形成硬膜外血肿或血肿量<30ml，但经过使用甘露醇1-6小时后即很快形成硬膜外血肿，甚至引起脑疝。3例开颅清除血肿后置管引流，引流脑脊液过多，脑压明显降低，24小时后出现对侧硬膜外血肿。③凝血功能障碍：因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者，外伤后易加重或继发出血，形成新的血肿。本组有5例因肝病或使用解热镇痛药致凝血功能障碍，于伤后72小时出现迟发血肿。
　　3.2 早期诊断 随着基层医院CT的普及和广泛应用，CT检查的时间距受伤间隙越来越短，颅内血肿的早期发现率明显上升[3]。过去报道多发生在24-72小时内，本组迟发性颅内血肿多发于24小时内，其中发生在6小时内17例。我们体会：受伤后24小时内严密观察病情变化，实行CT动态监测，来时意识障碍的患者或有脑挫裂伤的患者，伤后6小时可复查CT，有助于对迟发性颅内血肿早期诊断。即使、再次CT检查未发现异常，出现以下情况也应及时复查CT：①患者意识进行性加重或好转后加重;②瞳孔异常变化;③血压明显增高，尤其收缩压明显升高，脉搏及呼吸变慢;④神经体征加重或出现新体征，或偏瘫加重或出现癫痫;⑤出现烦躁不安，激烈疼痛、频繁呕吐。对于中老年患者，尤其容易形成迟发性颅内血肿。
　　3.3 治疗 迟发性颅内血肿的治疗包括手术和非手术。对症状轻、血肿量不多的患者采取非手术治疗[4]，包括适当降颅压、止血、氧疗、激素、预防感染、脑保护剂、预防应激消化道出血，动态观察，CT监测，密切观察神志、瞳孔及生命征等变化，一旦病情恶化CT明确立即手术治疗。对于幕上血肿>30ml，中线结构大于1cm，或后颅窝血肿大于10ml以上，及早清除颅内血肿和(或)去骨瓣减压术。外伤性迟发性颅内血肿患者大部分发生在24小时内，迟发血肿出现得越早，原发病情重者，预后差。文献报道死亡率25-55%。本组死亡率15.5%，低于文献报道。我们对脑外伤患者严格掌握脱水剂、利尿药物的应用时机及剂量，对凝血功能差者尽早使用止血药物可减少迟发性颅内血肿的发生;对脑外伤患者要严密动态观察神志、瞳孔变化和生命体征，早期进行CT监测，尤其对于有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、神志不清、颅骨骨折的患者早期CT复查，手术指征明确的患者早期手术可降低迟发性颅内血肿的病死率和致残率。对于该类患者，我们要高度警惕，严密观察，早发现，早处置，对降低死亡率和致残率有积极作用。
　　【参考文献】
　　[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，334[CD*2]341.

　　[2]乔洪潮,任会菊,穆林森,等.迟发型外伤性颅内血肿的临床诊治体会[J].黑龙江医药科学，2009,32(2):76.

　　[3]叶经纬,沈鸟松,刘惠祥.颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床分析[J].临床医学2011,31(11):61.

　　[4]文世宏，黄武，刘科锋，等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿94例临床分析[J].重庆医学，2009，38(14)：1814-1815.