老年慢性硬膜下血肿病人术后并发症的发生与治疗

　　 作者：胡生,彭成 作者单位：辽宁省朝阳市第二医院神经外科,122000

　　【摘 要】 目的 探讨老年慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的常见并发症。方法 分析80 例老年慢性硬脑膜下血肿病人经钻孔引流术后的并发症，总结其发生特点及防治方法。结果 80 例病人均采用颅骨钻孔冲洗闭式引流术，治愈和好转共70 例(87.5%);术后出现各种类型并发症12 例，发生率为15%。结论 颅骨钻孔冲洗闭式引流术是治疗老年慢性硬脑膜下血肿的方法，具有损伤小、简单有效的优点，但仍有各种并发症发生，需加以注意和妥善处理。
　　【关键词】 老年,慢性硬膜下血肿,并发症,治疗

　　从2003 年4 月至2008 年4 月间，我院收治慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔闭式引流术治疗老年病人共80 例，均于局麻下行钻孔引流术取得较好效果。现将该组病人术中术后出现的并发症及治疗总结如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　本组男65 例，女15 例，年龄60～85 岁，平均69 岁，双侧12 例，占15%，具有明确外伤史56 例，占70%。
　　1.2 临床表现

　　以头痛、头昏、恶心、呕吐等颅内压增高为表现60例，肢体不同程度偏瘫50例，反应迟钝、记忆力减退30例。
　　1.3 治疗方法

　　人入院后均行头颅CT扫描明确诊断，于局部麻醉下行手术治疗，其中68 例行单侧颅骨钻孔，12 例行双侧钻孔，钻孔后血肿腔置入硅胶管冲洗，冲洗液清亮无色后，留置引流管作持续闭式引流。
　　1.4 并发症
　　上述病人均于术后1～3 天行头部CT复查，根据临床表现和CT所见，发现不同类型的并发症共12 例，发生率为15%。其中颅内血肿4例(硬膜下血肿3 例，硬膜外血肿1 例)，局部脑组织损伤2 例(均为局部脑组织挫伤)，局部积液2 例，张力性气颅1 例，术后癫痫1 例，肺部感染1 例，切口脑脊液漏1 例。
　　1.5 疗效评价标准

　　治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。
　　1.6 结果

　　治愈和好转共70 例(87.5%);未愈9 例(11.25%);死亡1 例(1.125%)，死于肺部感染。
　　2 讨论

　　目前对于慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，通常认为外伤引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。慢性硬膜下血肿一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。手术方法钻孔冲洗引流术，该手术目前被普遍认可，具有简单有效、损伤小等优点。但术中、术后仍可能出现各种并发症，分析如下。
　　2.1 脑组织损伤
　　本组发生率为2.5%。一般认为脑损伤的原因是：①钻孔时钻头刺穿硬脑膜并刺伤脑组织;②颅内置时刺伤脑组织;③冲洗时用力过大，损伤脑组织。④引流管质地过硬，管径过粗。注意事项：①钻孔、冲洗时避免用力过猛;②将骨孔咬成斜面，以便置管时管子斜行进入硬脑膜下腔;③选择质地柔软的硅胶管，以12 号为宜。
　　2.2 继发性颅内血肿
　　可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑内，本组为5%。其原因可能为：①术前潜在的脑挫裂伤灶在清除血肿、脑组织复位时脑血管受伤再出血;②微血管渗血或凝血机制紊乱使血肿包膜出血，或颅内压下降后桥静脉可导致硬脑膜下血肿;③颅内压骤降，硬脑膜与颅骨内板分离，及手术时钻头剥离硬脑膜，可引起硬脑膜外血肿;④吸引器使用不当;⑤血肿复发：钻孔冲洗引流术后复发率约5%～33%[1]。针对上述原因，除了手术操作轻柔细心、止血外，术后要密切观察病情变化，一旦诊断手术后继发性颅内血肿，并有脑受压的临床症状，则应立即改行开颅血肿清除术。本组继发性颅内血肿4 例，其中1 例硬膜下血肿行保守治疗，另3例均行常规开颅血肿清除术，均治愈。
　　2.3 局部积液
　　本组发生率为2.5%，这可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀及老年病人脑萎缩有关，另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔[1]。若局部积液较多并有症状，可在严格无菌操作下再行局部穿刺抽吸术。
　　2.4 张力性气颅
　　本组发生1 例，发生率为1.25%。考虑与下列因素有关：①手术时脑脊液外流较多，脑组织未能及时膨胀，颅内负压，气体被“吸入”颅内;②切口缝合不严密，局部形成活瓣，气体随脑搏动进入并聚于颅内。预防措施可考虑：①冲洗后用生理盐水充满残腔;②缝合切口时头低于心脏10～15 度;③严密缝合切口;④术后不用脱水剂，补液量适当增大，头高脚低位，以促进脑膨胀复位。一旦发生张力性气颅，需行钻孔排气术。
　　2.5 术后癫痫

　　本组为1.25%。一般说来，术后出现癫痫，应首先考虑有继发性脑损害或颅内血肿发生，头部CT复查可明确诊断并作相应处理。由于脑皮层受刺激引起的癫痫，则用抗癫痫药物治疗。
　　2.6 其他

　　术后脑梗塞也有报道，发生率为2.8%[2]，但本组没有发生;另外，还可发生头皮、颅内、肺部感染以及麻醉意外等，虽是少见，但影响疗效，故亦需注意预防。慢性硬膜下血肿的病死率为1.8%～8%[3]，本组为1,25%，死于肺部感染。因此，术后预防感染，尤其是对于老年患者预防肺部感染，显得特别重要。
　　总之，我们认为钻孔引流术治疗老年慢性应膜下血肿并发症少，复发率低，操作简单，创伤小，恢复快，是一种安全有效的方法。
　　【参考文献】
　　[1] 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:267.

　　[2] Cuny E.Physiopathology of chronic subdural hematoma[J]. J,2001,47(5):464-468. [3] Iplikcioglu AC,Berkman MZ,Bek S,et al.Phenytoin penetra tion into chronic subdural haematomas[J].Br J Neurosurg, 2004,18(1):35-39.