早期腰大池潮式引流治疗外伤性SAH的临床分析

　 　作者：苏苟大 作者单位：广东省江门市新会区人民医院,广东江门,529100

　　【摘要】 目的 为探讨早期腰大池潮式引流治疗外伤性SAH(蛛网膜下腔出血)的效果。方法 对135例中、重型颅脑损伤致SAH行早期腰大池潮式引流的临床资料进行回顾性分析。结果 本组病例均在伤后或术后2 -5d行腰穿置管引流，引流时间5- 8d，2 例因引流管反复阻塞而拔管。3 个月至1 年临床随访和头颅CT复查，恢复良好103例，中残14 例，重残9 例，植物状态生存4 例，死亡5 例。2 例于伤后1-6 个月出现脑积水，经v-p 分流手术治疗恢复良好。治疗的135例患者中无一例发生因桥静脉出血致颅内血肿。结论 对外伤性SAH患者予以早期腰大池潮式引流治疗，可相应降低外伤性脑积水、癫痫及脑梗塞的发生率，提高外伤性SAH患者的治愈率，减少后遗症。
　　【关键词】 SAH 腰大池,潮式引流,颅脑损伤

　　外伤性SAH是颅脑损伤常见的病理变化。外伤性SAH并发脑缺血、脑水肿和脑积水，与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗外伤性SAH的关键。自2007年6 月至2009 年12 月对135 例中、重型颅脑损伤致SAH患者采用早期腰大池潮式引流，取得满意疗效，现总结分析如下：
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料 本组男92例，女43例，年龄13-78岁，平均42岁。车祸伤89例，坠落伤7例，打击和砸伤39例。入院时GCS评分9-12分95例， 6-8分27例，3-5分13例。外伤性SAH伴弥漫性轴索损伤5 例，伴颅内血肿75例，其中开颅手术36 例。
　　1.2治疗方法 患者取侧身抱膝卧位，取L3/4或L4/5椎间隙为穿刺点。术野常规消毒(碘酒及75%酒精)铺巾。用2%Lidocaine局部逐层浸润麻醉。于穿刺点处置入腰大池引流管，置入体内约8-12cm，在蛛网膜下腔的深度大约为4- 6cm ，管末端位于椎管内指向患者头端。接好引流管附件，固定引流管，检查引流通畅，穿刺口无渗血渗液，结束手术。抬管10-20cm,每日开放2-5次，每次时间约10-30分钟，每次引流量以20-50ml为宜，每天引流量40-150ml，引流时间一般在5-8d。
　　1.3拔管指征 当引流出的脑脊液颜色转清，脑脊液常规提示红细胞、蛋白质基本正常，即可考虑拔管。
　　2 结果

　　本组135 例均在伤后或术后2-5d行腰穿置管引流，引流时间5-8d，2例因引流管阻塞而拔管,治疗效果经3个月至1年临床随访和头颅CT复查，恢复良好103 例，中残14例，重残9例，植物状态生存4例，死亡5例，病死率3.7%。2例于伤后1-6个月出现脑积水，发生率1.5% ，经v-p分流手术治疗恢复良好。135例患者中无一例发生因桥静脉出血致颅内血肿。
　　3 讨论

　　目前认为颅脑损伤合并SAH，血块多聚集于脑底池，形成机化和粘连，使脑脊液循环障碍。SAH也可波及大脑表面的蛛网膜颗粒，妨碍脑脊液的吸收[1]。同时大量的血性脑脊液可引起无菌性炎症反应，使软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至阻塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的分泌和吸收障碍[2]。严重颅脑损伤常合并外伤性SAH，而SAH导致发生脑积水引起意识障碍，严重者死亡。蛛网膜下腔出血后2 天，脑脊液中前胶原纤维I、III 的浓度升高，2 周达高峰，而诱导纤维化的胶原正是I、III 型胶原[3]，纤维化所致的粘连及瘢痕组织形成，会进一步导致脑积水及癫痫，故早期(1周内)引流脑脊液，降低脑脊液循环中胶原成分，能有效防止蛛网膜下腔纤维化，从而防止脑积水及癫痫的发生。SAH分解产物，尤其是含铁血黄素、胆红素的刺激造成脑血管痉挛，继而引发缺血性损害，是SAH致死亡和致残的又一重要原因。如何尽快消除脑脊液循环通路的积血和有害化学物质，减少脑积水的发生以及脑血管痉挛造成的脑损害就显得非常重要，而腰穿置管引流则起到了这样的作用。通过腰大池外引流，加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻其对脑和脑膜的刺激，促进其循环和吸收，从而缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、癫痫、脑梗塞发生率均有积极的作用。
　　腰大池引流的其中一个严重并发症是过度引流，导致桥静脉撕裂出血，引起颅内血肿，还可以形成负压梯度，使空气从漏口进入颅内，引起气颅及低颅压综合征。为减少该并发症的发生，我们采取了潮式引流，严格控制引流量以及引流速度，治疗的135例患者中无一例发生因桥静脉出血致颅内血肿。
　　【参考文献】
　　[1]江基，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社，1999，465.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M]. 武汉:湖北科技出版社，1998:375.

　　[3]李金星，朱贤立，赵甲山.动脉瘤性SAH后慢性脑积水的研究进展[J].国外医学?神经病学神经外科分册，2004 ， 31(2): 166-169.