外伤性脑积水的临床治疗

　　作者：曲荣波 作者单位：滨州医学院烟台附属医院,264000

　　【摘要】 目的 探讨外伤性脑积水的治疗方法。方法 选取2009年收治的外伤性脑积水患者65例，给予侧脑室穿刺引流术和脑室腹腔分流术。结论 脑室腹腔分流是治疗外伤性脑积水的有效治疗方法，能明显改善颅脑损伤的预后。
　　【关键词】 颅脑损伤,脑积水,脑室腹腔分流术,侧脑室穿刺引流术

　　外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴脑挫裂伤、SAH病人，是造成重型脑损伤昏迷病人高死亡率的重要因素之一，及时地行CT检查确诊，并采取有效的手术治疗有望挽救病人的生命。脑积水的治疗主要是手术治疗，有明确原因的脑积水患者若能去除病因，是好的治疗方法;若病因不能去除，则需重建脑脊液循环通路或行分流手术。选取我院2009年共收治外伤性脑积水65例临床分析如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2009年收治颅脑损伤后脑积水患者本组65例，男性47例;女性18例。年龄6～75岁。脑脊液(CSF)白细胞≤10×106/L，蛋白≤400mg/L。术前均行计算机断层扫描(CT)检查有重度对称性脑室扩大。车祸伤42例，跌落伤23例。临床病状有头痛、呕吐、智力下降、精神障碍、视神经乳头水肿等，伤后清醒至昏迷28例，伤后持续昏迷37例。
　　1.2 临床表现 除原有脑挫裂伤、SAH、颅内血肿等临床表现外，急性外伤性脑积水呈进行颅内压增高，伤后持续性昏迷，虽经手术清除血肿、挫裂伤脑组织及脱水治疗，意识一度好转又加深，减压窗可出现脑膨隆。慢性外伤性脑积水 病人主要表现为精神症状、运动(步态)障碍及尿失禁。可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现。
　　1.3 辅助检查 CT、MRI检查显示脑室系统扩大，急性外伤性积水可于扩大的脑室旁白质内出现间质性水肿，CT为不规则的低密度带，MRI的T1像为低信号，T2像为高信号。急性外伤性脑积水，多伴颅内压增高，不宜腰穿;慢性者为正常压力，脑脊液蛋白含量可升高。放射性核素脑池造影可有核素自脑池到脑室反流，常见的为核素自第四脑室正中孔反流回脑室，脑室系统显影而蛛网膜下腔不显影，说明脑脊液的循环与吸收发生障碍。
　　1.4鉴别诊断 外伤性脑积水为继发性脑损害之一，且出现高峰在急性期颅内出血稳定或清除、脑水肿高峰期之后，因而主要与发生时间相近，同样可以导致颅内压升高的外伤性脑梗死、外伤后亚急性硬膜下积液和慢性硬膜下血肿引起的临床恶化相鉴别。仅从临床症状常难以识别，重点是CT复查在影像上十分容易区分。
　　2 治疗方法及结果
　　局麻或全麻下施术，病人仰卧头偏向左侧，右肩稍抬高使颈部侧方伸平。对有颅内压增高者可采取不同分流手术;颅内压力不高者，视情况而定，可采用体外引流以观察症状是否有改善。22例急性外伤性脑积水急诊行脑室外引流，12例急性外伤性脑积水缓解后及全部慢性外伤性脑积水行脑室腹腔分流。良好36例，中残23例，重残4例，植物状态1例，无手术直接死亡，手术后因多脏器衰竭死亡1例。
　　3 讨论

　　单纯脑积水概念是指脑脊液在颅内过多蓄积。其常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。脑脊液动力学障碍性脑积水是指脑脊液的产生或吸收过程中任何原因的失调所产生的脑脊液蓄积。如脑积水是由于脑脊液循环通道阻塞，引起其吸收障碍，脑室系统不能充分地与蛛网膜下腔相通称梗阻性脑积水。如阻塞部位在脑室系统以外，蛛网膜下腔为脑脊液吸收的终点，称为交通性脑积水。交通性脑积水或梗阻性脑积水　 主要表现为颅内压增高，如头痛、呕吐和视乳头水肿等症状，小儿可有头围增大、头皮静脉怒张等表现。代偿性脑积水和正常压力脑积水　无颅内压增高症，根据积水程度不同，有些病人可有智力减退、反应迟钝、步态不稳、尿失禁或其他颅脑损伤引起的神经系统症状。
　　外伤性脑积水可分为急性、慢性两种，急性脑积水是指伤后2周内发生的脑积水，原因①血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收;②脑水肿、颅内血肿、脑疝、脑膨出或突出亦可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔，影响脑脊液的循环与吸收。③脑室内出血、脑室穿通伤，积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑脊液不能回流到蛛网膜下腔。慢性脑积水是指伤后3周乃至1年内发生的脑积水。原因可能为蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为主，病理切片可见蛛网膜增厚纤维变性、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘改变。多呈正常压力性脑积水，其机制在于慢性积水的早期有一个脑脊液压增高阶段，当升高的压力使脑室系统扩张后，压力可下降，扩大的脑室系统与颅内压形成动态平衡而呈正常压力性脑积水。
　　重型脑损伤病人，特别是脑挫裂伤伴SAH者，在经过降颅内压措施(包括手术减压)后，颅内压仍高，意识障碍不见好转者，需及时行头部CT扫描，确定有无急性脑积水。脑外伤后长时间出现痴呆、行动障碍、尿失禁者，应行CT或MRI检查，若发现脑室系统扩大，腰穿为正常压力，核素脑池造影发现异常反流，即可考虑慢性外伤性脑积水的诊断。
　　外伤性脑积水一旦发生，急性者可采取颅骨钻孔脑室体外引流术，多可缓解症状，拔管后又出现脑积水，宜采取脑脊液分流术。各种原因所致的急性脑积水并发颅内高压危象时(急性枕大孔疝)，如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及病人的生命。钻颅脑室体外引流是主要的治疗方法，头皮切开、环钻钻颅、切开硬膜的钻颅术，取得了良好的治疗效果。由于快速细孔钻颅脑室体外引流术能够迅速缓解各种急性脑积水，所以，对于各种原因的(例如幕上中线、脑室内和后颅窝肿瘤、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、急性蛛网膜炎、自发性或外伤性脑室内出血、脑积水分流术后分流管梗阻或感染拔除分流管后、以及原因不明者)急性脑积水经常规降颅压药物治疗措施无效或/和出现颅内高压危象的病人均可行陕速细孔钻颅脑室体外引流术，以迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高，为进一步治疗创造条件。
　　慢性脑积水是神经外科的常见病，根据发生机理的不同分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，梗阻性脑积外为脑脊液的循环通路受阻所致，而交通性脑积水由于脑脊液的吸收障碍或脑脊液分泌过多所引起。目前，其主要治疗方法是行分流手术将脑脊液引入体内其他腔隙，有颅内分流术，包括：三脑室底造瘘术、透明膈造瘘术、终板造瘘术、侧脑室上矢状窦分流术、侧脑室—枕大池分流术等;颅外分流术，包括：侧脑室一腹腔分流术、侧脑室一颈静脉分流术、侧脑室一心房分流术、腰椎蛛网膜下腔一腹腔分流术等等。其中被并广泛应用于临床的是侧脑室一腹腔分流术，虽然该分流手术已成为近代治疗脑积水的经典手术，但其存在诸如分流管堵塞、感染及过度引流等并发症，而对于分流失败者的治疗仍是神经外科的难题。手术中应注意：在脑室穿刺后，CSF要少放，以免颅内压急剧下降导致硬膜下和/或硬膜外出血，甚至血肿形成;行侧脑室枕角穿刺时分流管脑室端置入8cm以上，使分流管头端位于室间孔前方，该处无脉络丛，不易阻塞脑室管开口;.分流管入腹腔处勿打折，否则影响分流效果。
　　随着神经内窥镜器械及应用技术的发展，对于导水管狭窄或其他非交通性脑积水，神经内窥镜技术治疗脑积水有了用武之地，特别是第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的治疗方法。应用内窥镜做第三脑室造瘘术则具有明显的优势。应用神经内窥镜行第三脑室造瘘术有其独到之处，可以在直视下通过解剖定位，准确达到第三脑室底，并在直视下确定所造瘘口的大小，且可以准确地避开基底动脉及其分支，避免造成术中大出血。手术后神经症状一般会有所改善，头痛消失，精神较为活泼，外伤性脑积水行脑室至心房分流术后，大多数患者可恢复工作或生活自理。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998:375-377.

　　[2] 姚洁民.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流术.中华神经外科杂志，2003，19：471.

　　[3] 邢海亭.外伤性脑积水的治疗体会.滨州医学院学报,2006,29(3):203.