重症肺炎抗生素降阶梯疗法的疗效观察

抗生素降阶梯疗法（De-Escalation Therapy）用于重症感染，有别于一般感染使用的由低到高模式，从一开始就使用广谱、强效的抗生素，48～72 h后根据病原学检测和药敏结果进行调整，使用针对性的窄谱抗生素，以防止因所选抗生素耐药或覆盖菌种不够造成患者病情迅速恶化，导致患者死亡[1]。笔者主要分析采用抗生素降阶梯治疗重症肺炎与传统疗法的疗效差异，探讨重症肺炎的合理治疗方案。
1 资料与方法
 

1.1 一般资料：选择本院呼吸科2009年8月～2011年9月住院治疗的82例重症肺炎患者，男46例，女36例，年龄37～81岁，平均（59.8±11.6）岁。社区获得性肺炎（CAP）40例，院内感染性肺炎（HAP）42例；双侧肺部病变48例，一侧肺部病变34例。细菌培养结果显示：铜绿假单胞菌22例，肺炎克雷伯杆菌15例，鲍曼不动杆菌13例，金黄色葡萄球菌12例，大肠埃希菌11例，嗜麦芽窄食单孢菌6例，非典型病原体2例。所有患者随机分为治疗组与对照组，每组41例。两组年龄、性别、基础疾病、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康状况评分）及病情方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准均符合2007年美国胸科学会和美国感染病学会制定的有关重症肺炎诊断标准，排除严重免疫抑制患者及因肿瘤需放化疗的患者。
1.2 治疗方法：所有患者除抗感染外，均给予吸氧（包括机械通气）、扩张支气管，祛痰、维持内环境稳定等基础治疗，抗生素治疗前取痰样培养，并根据病情变化复查。抗感染方案如下：治疗组：采用抗生素降阶梯治疗。首先选用亚胺培南/ 西司他丁钠（泰能，0.5 g/支，美国默克公司）进行经验性： 0.5～1.0 g亚胺培南钠/西司他丁钠加100 ml生理盐水静脉滴注， 1次/6～8 h，肾功能障碍者用0.5 g/12 h，或根据肌酐清除率计算用量，48～72 h病情稳定后根据细菌学检查和药敏结果，针对性的选用对症抗生素，若有真菌检出，应选用抗真菌药物，若细菌学检查和药敏结果阴性，治疗3～5 d后再选用二线抗生素。对照组：首先选用头孢哌酮/舒巴坦2.0 g（辉瑞制药，1:1）稀释于100 ml生理盐水，静脉滴注，1次/8 h，联合阿米卡星0.4 g以250 ml生理盐水稀释，静脉滴注，1次/d，72 h后根据细菌学检查和药敏结果调整使用对症抗生素。若有真菌检出，应选用抗真菌药物，若细菌学检查和药敏结果阴性，继续使用第三代头孢菌素或其他二线抗生素治疗。
 

1.3 疗效评价标准：统计患者死亡率、ICU住院时间、总住院时间、平均机械通气（MV）时间、细菌清除率以及APACHE Ⅱ评分等指标。疗效评价标准：根据卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》。：患者症状、体征、病原学检查及细胞学检查4项恢复正常；显效：病情明显好转，4项指标中至少1项未恢复正常；进步：病情有所改善，但不明显；无效：用药72 h后病情无好转或加重，体温不退或升高，细菌培养病原菌未清除，胸部CT肺部炎性病灶较前增大。
 

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（ s x ± ）表示，采用t和χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
 

2.1 两组2周后疗效比较：观察组总有效率为92.86%，对照组为 78.05%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
2.2 临床指标比较：观察组APACHE Ⅱ评分下降率、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、死亡率以及细菌清除率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
3 讨论

随着抗生素滥用的加重，细菌耐药现象愈发普遍，导致原本有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，因此在重症感染治疗早期使用广谱抗生素是十分必要的[2]。重症肺炎是呼吸科常见危重症，具有细菌感染多、耐药菌诸多、来势凶猛以及多器官等特点，治疗不及时死亡率极高，流行病学调查结果显示重症CAP的病死率约50%，重症HAP则高达58.5%[3]。抗生素的降阶梯治疗策略于2001年第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出，目的在于避免因细菌耐药而造成的抗生素反复调试，错过佳治疗时间，导致患者增加死亡率或加重器官损伤。降阶梯治疗应强调用药的早期性和及时性。抗生素的使用延迟≥24 h，会导致死亡率增高，且过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染[4]。因此要在治疗前就留取培养标本，一旦病原菌明确，应立即更换敏感的窄谱抗生素[5]。亚胺培南是碳青霉烯类抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大活性，HAP常见的铜绿假单胞菌等革兰阴性致病菌株对亚胺培南的耐药率仍然很低，是重症感染经验用药的理想选择[6]。本研究采用抗生素降阶梯治疗策略，以亚胺培南为起始用药，病情稳定后使用窄谱抗生素，不但降低了病死率，及时阻断了病情进展，而且缩短了ICU住院时间、机械通气时间及总住院时间，提高了成本效益，取得了较好的疗效，值得在本地区进一步推广。
4 参考文献
 

[1] 苏春燕,张宏伟,袁宝生.重症肺炎抗生素降阶梯疗法的疗效观察 [J].临床肺科杂志,2007,28(7):687.

[2] 赵二鹏.抗生素降阶梯治疗在外科危重患者抗感染治疗中的意义[J].继续医学教育,2004,24(1):56.
 

[3] 刘 勇.抗生素降阶梯治疗在重症肺炎患者中的应用[J].中国现代医药杂志,2008,12(1):90.

[4] 沈 洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,18(3):451.

[5] 梁德雄.重症肺炎的抗生素降阶梯治疗使用策略[J].中国医学文摘,2005,26(4):484.

[6] 王 昆,王 瑾,王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2005,27(6):805.