浙江：大病医保政策2014年将全面推行

　　国家发改委等六部委2012年8月联合发布《关于开展城乡居民大病保险（和讯放心保）工作的指导意见》。这份文件的制度蓝本是江苏省太仓市2011年率先启动的大病保险实践，而浙江省的试点既有所进步——比如其基金风险共担机制更为多元，也有不足之处——较之于太仓关注参保者的实际医疗费用负担，浙江的大病保险还未完全突破医保报销目录的限制，对缓解看病贵所起作用有限。
　　1月中旬，浙江省召开了城乡居民大病保险研讨会。专家建议，要在进一步完善政策设计和规范运行机制的基础上，把这项政策推广到全省。
　　试点三大收获

　　浙江省是全国早开展大病保险工作的省份之一。截至2013年11月，全省有29个县（市、区）已经开展了大病医保，累计保费1.84亿元，承保人数1079.5万。到2013年上半年，赔付2160人次，1059万元。
　　在原有基本医保和补充医保的基础上，大病保险完善了浙江省城乡居民的医疗保障体系。以试点的金华市为例，参保居民住院费用在基本医保中的平均结报率为69%，加上大额补充医保就提高到72.9%，再加上大病保险就可以达到75%以上。并且如果大额补充医保连续参保缴费达到三年以上者，其住院费用就可以报销90%以上。
　　按照国家有关文件精神，浙江省的大病保险全部交由商业保险公司承办，5家商保公司的20个分支机构承办了22个项目，合计配备专职人员166人，除了在窗口提供服务，还在重点医院驻场核查。“政府机构不可能养这么多人手。”富阳市人社局社保中心主任方留军说。
　　浙江大学社会科学研究院副院长、中国保险学会副会长何文炯认为，城乡居民大病保险的实施，是公共服务供给机制在医保领域的一种创新。通过政府社保机构的授权，商保公司在经办的同时介入了医疗费用控制。以龙游县为例，商保公司协助社保机构制定实施了“双总额预付控制”的管理机制，仅2013年上半年，就发现不合理医疗费用478万元。
　　何文炯主持的浙江省城乡居民大病保险调研显示，地区试点设计了多样化的基金风险共担机制。例如金华市约定盈亏率超过保费4.5%的，超出部分由大病保险基金和商保公司按8：2分担；若按招标额核定后盈余率超过4.5%，超出部分由基金和商保公司按7：3分享。
　　富阳市则规定，亏损由商保公司全额承担；盈余200万以内的作为公司成本，超出200万以上部分4：6分成，并且按当年城乡居民大病保险基金人均实际发生值与预定值的偏离系数，实行上下浮动，即前者超过后者1个百分点，商保公司所获分配就下降1个百分点，反之亦然，其余的盈余部分用于建立风险基金，以弥补历年重大疾病补充医疗补助基金赤字。
　　“要培育商业保险参与医保体系建设的服务能力。”浙江省保监局副局长刘钢对大病保险的实施也表示了支持。
　　政策有待完善

　　根据《浙江省城乡居民大病保险调研报告》，虽然金华市和湖州市已经突破了基本医疗保险目录，但已开展大病保险的地区多数没有突破，这些地区严格执行全国性政策，大病保险目录与基本医保目录完全一致，总体而言缓解“看病贵”的力度不够——因为一旦患了大病重病，巨额的医疗费用一般都是由目录外的药品和项目产生。
　　相较而言，先行一步的太仓大病保险，突出优点就是关注参保者的实际负担，把所有合规的医疗费用都纳入了保障范围。
　　自六部委文件倡导建立大病保险以来，多地实践在起付线、封顶线、报销比率设置方面，都有不同的做法。太仓市人社系统的人士认为，报销额度的封顶管理看似确保基金“安全运行”，但也助推了“因病致贫”的发生，因此当地的大病保险完全不设封顶线。而北京的大病保险方案，在适用基本医保目录的范围内，没有设封顶线。
　　何文炯认为，封顶线是任何规范的保险方案所必须，大病保险也不例外。他建议浙江全省统一封顶线，起付线则参照北京经验，以上年度城镇居民可支配收入或农民年人均纯收入为标准。
　　大病保险制度推出之时，就曾被寄予希望推动不同医保制度的整合。浙江省的调研也显示，大病保险开展较好的地区，往往是城乡居民医保和新农合已整合，或已归并到一个部门管理的地区，这便于商保公司的经办。
　　何文炯早在2009年就提出了关于加快新农合与城居医保制度整合的建议。他表示，目前中央的意见也已经明确，希望2014年全国各地都能够实现这两项制度的整合，形成一个统一的城乡居民基本医疗保险制度。“同类制度越少越好，而且制度越简单越好。”何文炯说。