脉冲式加压冷疗在跟骨骨折术前护理中的作用

作者：杨敏,靳学芬,刘利华,徐晓蓉　　作者单位：成都，新津县人民医院外三科(杨 敏、靳学芬、刘利华、徐晓蓉)

　　【摘要】目的探讨脉冲式加压冷疗在跟骨骨折术前护理中的作用。方法24例需手术治疗的单侧跟骨关节内骨折患者，随机分为两组：A组给予脉冲式加压冷疗，B组采用普通冰袋进行间歇冷敷12次/日;其他护理及治疗措施相同;分别于治疗后24小时、48小时观察跟骨围，并统计消肿所需时间。结果 基线时两组患者基本情况相似，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后24小时，A组患者跟骨围平均减少7.38±1.10cm，B组患者跟骨围平均减少4.10±0.90cm，两组差异有统计学意义(P<0.05);治疗后48小时，A组患者跟骨围平均减少8.79±0.62cm，B组患者跟骨围平均减少7.54±0.96cm，两组差异有统计学意义(P<0.05);A组患者平均消肿时间为1.83±0.83天，B组患者平均消肿时间为3.83±1.75天，两组差异有统计学意义(P<0.05);A组患者未出现深静脉血栓、皮肤坏死、骨筋膜室综合征等并发症。结论 在对跟骨骨折患者术前护理中，给予脉冲式加压冷疗，可以显著改善局部肿胀，缩短术前消肿时间，且安全性良好。

　　【关键词】 跟骨骨折;术前护理; 脉冲式加压冷疗

　　Effect of Cold Therapy with Pulse-type Compression in Pre-operative Nursing for Patients with Calcaneal Fracture

　　Yang Min, Jin Xuefen, Liu Lihua, Xu Xiaorong,Department of Surgery the People's Hospital of Xinjin County, Chengdu, Sichuan Province 611430, P. R. China

　　Abstract ob[x]jective To discuss the effect of cold therapy with pulse-type compression in pre-operative nursing for patients with calcaneal fracture.Methods 24 cases with unilateral intra-articular calcaneal fracture to be operated on were randomly divided into 2 groups: Group A and Group B; cold therapy with pulse-type compression was performed on the patients in Group A while cold dressing with ice-bag was intermittently performed on patients in Group B, 12 times a day; at the time point of 24 hours and 48 hours, the changes of calcaneal circumference were observed and the time for detumescence was calculated.Results The general conditions of the patients in both groups were similar at ba[x]seline with no difference of statistical significance (P>0.05); 24 hours after treatment, the calcaneal circumference of the patients in Group A shortened 7.38±1.10cm on the average while that of the patients in Group B shortened 4.10±0.90cm, the difference was of statistical significance (P<0.05); 48 hours after treatment, the calcaneal circumference of the patients in Group A shortened 8.79±0.62cm on the average while that of the patients in Group B shortened 7.54±0.96cm, the difference was of statistical significance (P<0.05); the average time for detumescence in Group A was 1.83±0.83 days while that in Group B was 3.83±1.75 days, the difference was of statistical significance (P<0.05); no such complications as deep venous thrombosis, skin necrosis or osseous fascia compartment syndrome occurred in patients of Group A.Conclusions Cold therapy with pulse-type compression in pre-operative nursing for patients with clcaneal fracture can obviously improve the local swelling, shorten the time for detumescence, and it is of safety.

　　KEYWORDS calcaneal fracture pre-operative nursing cold therapy with pulse-type compression

　　跟骨骨折非常常见,占全身骨折的1 %～2 %，占跗骨骨折的60%，致残率高达30%。其中符合切开内固定手术指针的患者，早期行急诊手术具有骨折线清晰，复位准确性较高，住院时间短等优点;但是临床上绝大多数患者入院时，已经出现明显的肿胀，或张力性水泡，错过了急诊手术时间，如何通过术前护理，早期消肿，以期尽早实施急诊延迟手术，具有重要的意义[1]。我们设计了一个严格的前瞻性随机对照开放性临床预试验，以探索采用脉冲式加压冷疗进行跟骨骨折术前护理，是否能有助于早期消肿，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例来源 由于缺少既往的有效性指标，无法推算所需样本含量，因此我们采用低可统计样本量10对，并考虑到脱落等因素，因此扩大样本量20%，共纳入12对共24例患者。所有病例均为2008年10月至2009年9月在我院住院治疗的跟骨骨折患者。

　　纳入标准：(1)符合跟骨骨折的诊断标准;(2)属于关节内闭合性骨折;(3)属于Sanders分类法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;(4)单侧骨折;(5)有行切开复位内固定术手术指针;(6)年龄在20～60岁;(7)知情同意。

　　排除标准 (1) 雷诺病患者，血管痉挛患者及对冷有超敏反应的患者;(2)合并有内科疾病、精神疾病不适合手术者;(3)以前有跟骨疾患(创伤、感染或肿瘤)者;(4)同时伴有足部其他损伤者;(5)伴有头部损伤者;(6)骨折已超过10d，已没有机会赶在14天内行急诊延迟手术者。

　　1.2 研究方法 采用前瞻性随机对照开放性试验设计。根据预先从电脑获得的随机数字，编制两组随机表(每组12对)，分别密封于两组牛皮纸信封中，由2名研究者分别按照患者纳入先后顺序，将受试者随机编入A组(Aircast Cryo/Cuff组共12例)或B组(对照组共12例)，两组患者均免费接受冷疗。Aircast Cryo/Cuff组予Aircast Cryo/Cuff冷疗产品进行脉冲式加压冷疗48小时;对照组予加压包扎，普通冰袋进行间歇冷敷12次/日，20min/次，两次间间歇40min，连续2d。两组均予心理安慰、健康教育、抬高患肢;如果出现张力性水疱,用无菌注射器在水疱低位抽吸出渗出液,不破坏水疱外壁,使外壁表皮重新贴敷于原处;如果48h仍未消肿，则改用红外线灯照射。分别于基线时、冷疗24h、48h测量“跟骨围”(环绕足部，通过跟骨结节的小周长)，观察足部肿胀程度(只分为肿胀缓解与未缓解两个层级：与健康足相比，足部已无明显肿胀，皮肤皱纹清晰可见为缓解;反之为未缓解)，并统计消肿时间。

　　研究中详细记录不良事件发生情况，包括：(1)不良事件与冷疗的因果关系判断;(2)不良事件的表现、发生发展过程及处理过程;(3)安全性评价标准：1级：安全，无任何不良事件;2级：比较安全，如有不良事件，不需做任何处理可继续试验;3级：有安全性问题，出现与冷疗相关的中等程度不良事件，做处理后可继续试验;4级：超过20%受试者，因不良事件退出试验。

　　1.3 使用材料 Aircast Cryo/Cuff冷疗产品系美国Aircast公司生产，由其中国代理商“上海熙可”委托的四川省代理商锦海医疗器械免费提供我院试用(现我院已正式采购此套设备，设备编号：080902)。该冷疗产品可以以60s为一周期进行脉冲式加压，加压的压力可根据需要，通过调节加入冰水的体积，在35～55mmHg间进行调节;并持续进行冰敷，使皮肤温度稳定在10～15℃之间。

　　1.4 本研究遵循《赫尔辛基宣言》，充分考虑到受试者的风险与权利。所有参加本研究受试者，均知情同意并被告知：(1)受试者将获得免费的加压冷疗护理，并随时有权利无条件退出试验;(2)受试者接受的脉冲式加压冷疗，已经在膝关节、踝关节、肘关节、肩关节等其他部位骨折得到证据，说明可以给患者带来缩短消肿时间、减轻骨折疼痛程度、减少术中出血、减少术后渗出、预防深静脉血栓等益处;但还没有跟骨骨折的中国人从此项护理技术中获益的证据;(3)由于跟骨周围软组织菲薄、血液供应较差，预期仍不能完全避免出现张力性水疱、组织坏死、创口裂开等不利后果，如果出现相应不利后果，受试者将获得免费的治疗;(4)开展本研究前，我院并无条件进行脉冲式加压冷疗，如果受试者没有参加本项研究，也将没有机会接受此项护理技术，因此本研究并未损害进入B组患者的权益。

　　1.5 统计学处理 采用SAS统计分析软件进行分析，计量资料±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数百分比表示， P <0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 病例纳入与脱失情况 全部24例患者均符合纳入标准，并按照方案完成了试验，没有脱落病例。

　　2.2 基线时情况 基线时两组在年龄、性别、Sanders分型、受伤时间、足部肿胀程度等方面具可比性，两组基线时情况比较

　　2.3 两组肿胀改善情况 疗后24h，A组平均“跟骨围”为：32.37±2.69cm，平均减少了7.38±1.10 cm;B组平均“跟骨围”为：36.40±3.38cm，平均减少了4.10±0.90 cm，两组“跟骨围”减少值的差异，有统计学意义(t = 7.96,P <0.05)。

　　疗后48h，A组平均“跟骨围”为：30.95±2.70cm，平均减少了8.79±0.62 cm，B组平均“跟骨围”为：32.96±3.26cm，平均减少了7.54±0.96cm，两组“跟骨围”减少值的差异，有统计学意义(t = 3.7953, P <0.05)，两组肿胀改善情况

　　2.4 两组术前消肿时间 A组平均消肿时间为：1.83±0.83d，B组平均消肿时间为：3.83±1.75d，两组差异有统计学意义(t = 3.57,P <0.05)。

　　2.5 骨折疼痛主诉 研究前考虑到疼痛指标比较主观，跟骨骨折疼痛未设计对疼痛指标进行观察，但研究中同时发现A组患者普遍疼痛主诉更加轻微，没有进行统计。

　　2.6 安全性评价 A组患者没有出现深静脉血栓、皮肤坏死、骨筋膜室综合征等并发症，没有患者出现不良事件，安全性评价级别：安全。A组患者中仅有1例出现张力性水疱。两组水疱发生率差异无统计学意义。

　　3 讨 论

　　跟骨骨折是骨科常见疾病，并发症发生率较高,常见的并发症有软组织肿胀、 骨折水疱、 创口感染和裂开、 骨筋膜室综合征等。其中术前的软组织肿胀，影响了急诊延期手术的及时进行，如何有效缩短术前的软组织肿胀，是跟骨骨折术前护理的重要目标。

　　间歇加压，被发现可以减少血肿、水肿、预防深静脉血栓。冷疗也被发现可以降低血管通透性、出血，降低细胞代谢(也就是减少炎症介质的释放);减轻肌肉疼痛产生的痉挛;通过增加硬度强化胶原质;降低运动和感觉神经的传导速度。患者由于疼痛与肿胀的减轻，力量和活动范围均有所增加，从而能够快速康复。

　　Aircast Cryo/Cuff冷疗产品将冷疗与加压疗法合二为一，已被发现可以改善踝关节局部微循环，消除踝关节、膝关节围手术期的局部肿胀、疼痛，降低关节腔温度，减少渗出，预防深静脉血栓的形成，治疗膝关节退行性关节疾病[2-4]。

　　我们的研究显示，在跟骨骨折术前护理中，采用Aircast Cryo/Cuff冷疗产品进行脉冲式加压冷疗，较传统加压包扎、冰敷的护理方法，可以更显著地改善患处肿胀程度，缩短术前消肿时间，更有利于患者康复。

　　【参考文献】

　　[1] 黄异飞,秦泽红,乔为民.跟骨骨折的诊断治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2002,9(2): 182-186.

　　[2] Knobloch K,Kraemer R,Lichtenberg A,et al.Microcirculation of the ankle after Cryo/Cuff application in healthy volunteers[J].Int J Sports Med，2006，27(3):250-255.

　　[3] Martin SS,Spindler KP,Tarter JW,et al.Does cryotherapy affect intraarticular temperature after knee arthroscopy[J].Clin Orthop Relat Res，2002,400(7):184-193.

　　[4] Mora Steve,Zalavras Charalampos G.,LingJun Wang,et al.The role of pulsatile cold compression in edema resolution following ankle fractures: A randomized clinical trial[J].Foot & ankle international， 2002,23(11):999-1002.